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血透患者覺知壓力現(xiàn)狀調(diào)查問卷

您好！這是一份關(guān)于血液透析患者健康狀況與社會(huì)支持的調(diào)查問卷。您的回答對(duì)我們的研究非常重要，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況如實(shí)作答。本問卷采用匿名方式進(jìn)行，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析，我們將嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息。感謝您的支持與合作！
A.一般情況資料
1. 您的年齡段：
2. 您的性別：
3. 民族：
4. 婚姻狀況：
5. 文化程度：
6. 目前職業(yè)狀態(tài)
7. 家庭居住地
8. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式
9. 家庭人均月收入（元）
10. 目前居住情況
11. 主要家庭照顧者
B. 疾病與治療相關(guān)資料
12. 透析齡（接受血液透析治療的時(shí)間）
13. 是否有腎臟病家族史
14. 合并其他慢性病數(shù)量（如高血壓、糖尿病、心臟病等）
15. 目前主要透析方式
16. 您目前主要有的不適癥狀
C.覺知壓力量表（CPSS）
17.
為一些無法預(yù)期的事情發(fā)生而感到心煩意亂。
18. 感覺無法控制自己生活重要的事情。
19. 感到緊張不安和壓力。
20. 成功地處理惱人的生活麻煩。
21. 感到自己是有效的處理生活中所發(fā)生的重要改變。
22. 對(duì)于自己有能力處理自己私人的問題感到很有信心。
23. 感到事情順心如意。
24. 發(fā)現(xiàn)自己無法處理所有自己必須做的事情。
25. 有辦法控制生活中惱人的事情。
26. 常覺得自己是駕馭事情的主人。
27. 經(jīng)常生氣，因?yàn)楹芏嗍虑榈陌l(fā)生是超出自己所能控制的范圍。
28. 經(jīng)常想到有些事情是自己必須完成的。
29. 常能掌握時(shí)間安排方式。
30. 常感到困難的事情堆積如山，而自己無法克服它們。
D.社會(huì)支持量表
31. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友？
32. 您與鄰居:
33. 您與同事:
34. 從家庭成員得到的支持和照顧（在合適的框內(nèi)劃“?”
  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
A、夫妻（戀人）
B、父母
C、兒女
D、兄弟姐妹
E、其他成員（如嫂子）
35. 近一年來您:
36. 過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持或解決實(shí)際問題的幫助來源有:
37. 過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有:
38. 您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式:
39. 您遇到煩惱時(shí)的求助方式:
40. 對(duì)于團(tuán)體（如社會(huì)組織、社區(qū)、醫(yī)院等）組織活動(dòng)，您:
E.社會(huì)影響量表
41. 我曾因財(cái)務(wù)困難,而影響到我對(duì)自己的感受
42. 我的疾病影響我工作的穩(wěn)定性
43. 我的老板或同事歧視我
44. 我曾因財(cái)務(wù)困難,人際關(guān)系受到影響
45. 有些人表現(xiàn)出好像我的能力比以前差
46. 我的疾病讓我覺得我比平常不受尊重
47. 我感覺自己被隔絕于健康人之外
48. 我感覺他人會(huì)擔(dān)心因?yàn)楹臀业慕佑|,而感染了我的病,如與我握手或吃我準(zhǔn)備的食物
49. 我感覺別人因?yàn)槲业牟《乇芪?/legend>
50. 一些家人因?yàn)槲业牟《懦馕?/legend>
51. 我覺得別人認(rèn)為我生這病應(yīng)該怪我自己
52. 我覺得我無法對(duì)別人坦誠我的疾病
53. 我擔(dān)心有人在沒有我的允許下告知他人我的疾病
54. 我覺得我需要為我的疾病保密
55. 我感覺有些朋友因?yàn)槲业牟《懦馕?/legend>
56. 我比平常更需要確定別人對(duì)我的關(guān)心
57. 我比平常更常感到孤單
58. 因?yàn)槲业募膊?我覺得我在人際關(guān)系中處于不平等的狀態(tài)
59. 我覺得我會(huì)得病至少部分該怪我自己
60. 我覺得我的能力比生病前還差
61. 因?yàn)槲业牟∥矣龅揭恍┝钗译y堪的狀況
62. 因?yàn)槲业募膊?別人在我周遭時(shí)似乎感到尷尬和緊張
63. 因?yàn)槲业募膊?有時(shí)候我覺得自己沒有用
64. 我外觀的改變已經(jīng)影響我的社交關(guān)系
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