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梅州地區(qū)風濕病患者骨密度調查表

您好！感謝您參與本次調查。本問卷旨在收集梅州地區(qū)風濕病患者的骨密度相關信息，以便更好地了解疾病與骨密度的關系。請您根據實際情況如實填寫，您的信息將被嚴格保密。
1. 您是否已簽署知情同意書
2. 簽署知情同意書日期
3. 符合何種風濕病診斷
4. 其他風濕病診斷名稱
5. 隨訪時間
6. 病歷號
7. 就診卡號
8. 生物標本類型
9. 患者姓名
10. 拼音簡碼
11. 證件類型
12. 證件號碼
13. 性別
14. 民族
15. 其他民族名稱
16. 出生日期
17. 年齡
18. 婚姻狀況
19. 文化程度
20. 職業(yè)
21. 工作環(huán)境
22. 居住環(huán)境
23. 籍貫
24. 目前住址
25. 平均睡眠時間（小時）
26. 體育鍛煉情況
27. 動物蛋白每周攝入次數
28. 飲用水類型
29. 是否初治
30. 發(fā)病時間
31. 確診時間
32. 用藥情況
  • 否
  • 是
激素
鈣劑
維生素D
抗骨質疏松藥物
33. 生育情況
懷孕次數（G）
生育次數（P）
34. 月經初潮年齡（歲）
35. 是否絕經
36. 絕經年齡（歲）
37. 既往病史
  • 無
  • 有
糖尿病
高血壓
冠心病
腦血管病
甲亢
其他
38. 其他既往病史
39. 吸煙情況
40. 吸煙量（年*支）
41. 喝酒情況
42. 喝酒量（年*g）
43. 身高（厘米）
44. 體重（公斤）
45. BMI值（kg/m2）
骨密度檢測信息
46. 骨密度T值和Z值
腰椎T值
腰椎Z值
股骨頸全部T值
股骨頸全部Z值
左側股骨頸T值
左側股骨頸Z值
左側股骨大轉子T值
左側股骨大轉子Z值
左側股骨全部T值
左側股骨全部Z值
右側股骨頸T值
右側股骨頸Z值
右側股骨大轉子T值
右側股骨大轉子Z值
右側股骨全部T值
右側股骨全部Z值
全髖T值
全髖Z值
與DEXA同步檢測的生化指標（最好與DEXA同步）
47. 生化指標檢測結果
血鈣（mmol/L）
血磷（mmol/L）
尿鈣（mmol/L）
尿磷（mmol/L）
24小時尿量（ml）
PTH（pg/ml）
25羥基VD（mmol/L）
48. 其他補充說明
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