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（表七）居家腹膜透析患者自我管理能力調(diào)查表（七）

尊敬的朋友:您好！非常感謝您參與本項調(diào)查，本次調(diào)查旨在了解您的身體狀況，幫助醫(yī)務人員對您采取適宜的治療和健康教育方式。我們會對您提供的資料絕對保密，謝謝您的支持和配合！
第一部分 人口學資料
3. 1.患者姓名:__________
4. 2.聯(lián)系電話:___________
5. 3.身高:________ cm
6. 4.體重:________kg
5.性別
6.年齡
7.文化程度
8.婚姻狀況
9.就業(yè)狀態(tài)
10.職業(yè)
11.醫(yī)療費用支付方式
12.家庭人均月收入
13.長期居住地
14.居家條件
15.居住情況
16.是否需要家屬照顧
第二部分 持續(xù)非臥床腹膜透析患者自我管理量表
以下所列出的項目為反映腹膜透析自我管理行為的描述，請您仔細閱讀每一個項目內(nèi)容，每一個條目內(nèi)容，并真實、準確的回答。用“? ”選擇與您目前實際情況符合的數(shù)字等級，來代表您真實的自我管理狀況。必要時可在備注欄具體描述。
二換液技術(shù)操作
1.檢查腹透液的有效期、濃度、有無混濁破損,加溫腹透液（）
2.正確連接并引流濾出液
3.正確排氣和沖洗管路
4.正確灌注腹透液和分離管路
5.避免接觸短管接口、雙聯(lián)雙袋接口,防止碘伏帽更換引起的污染
6.出口處護理，出口處為圓心,由里向外環(huán)形擦洗,消毒液不進入出口處及隧道
7.遵醫(yī)囑使用腹透液
三、操作中異常情況的處理
8.短管漏液或脫落時,我會關(guān)閉腹透管近端,暫停透析,并用無菌紗布覆蓋該處,及時就醫(yī)更換短管
9.引流不暢時,我會檢查開關(guān)是否打開、管路是否受壓或扭曲,采取調(diào)整體位和保持大便通暢等
10.短管螺旋口污染時,立即關(guān)閉短管并更換碘伏帽或消毒液消毒,然后和腹透護士聯(lián)系
11.灌液時碰到異常情況如脫管、漏液時,停止進液并能將已進入腹腔的腹透液引流出,然后和腹透護士聯(lián)系
12.少吃植物蛋白,適量進食優(yōu)質(zhì)動物蛋白
13.少吃高磷食物,根據(jù)電解質(zhì)情況選擇高鉀或低鉀食物
14.適量攝入含鹽含鈉食物
15.根據(jù)超濾量,是否水腫和尿量調(diào)節(jié)液體攝入量
16.少吃高脂飲食
17.定時測血壓
18.每日晨起測體重,監(jiān)測有無下肢和眼瞼水腫
19.遵醫(yī)囑定期進行腹膜評估和更換短管
20.關(guān)注有無四肢乏力和手、足、口周麻木
21.關(guān)注胸痛、胸悶氣急、心悸和乏力加重等
22.監(jiān)測皮膚瘙癢
23.監(jiān)測腹部或大腿根部是否有異樣突起
24.監(jiān)測睡眠情況
25.有負性情緒時,向家人、朋友或腹透護士傾訴并尋求幫助
26.避免情緒焦慮,能自我調(diào)節(jié)心情,平靜快樂地生活
27.能完成且樂意做力所能及的事
28.聯(lián)絡朋友聚會聊天、參加娛樂活動
29.操作間紫外線消毒,空氣潔凈干燥、光線充足
30.操作前戴口罩、流動水洗手、待干
31.使用無菌敷料前檢查無菌敷料的有效期、是否密封
32.稱量記錄灌入量和引流量
33.觀察濾出液的顏色、是否混濁
34.監(jiān)測腹痛,必要時觀察體溫
35.監(jiān)測出口處有無紅、腫、熱、痛及膿性分泌物
36.淋浴時保護出口,不洗盆浴
37.換液時間固定
38.每日記錄尿量
39.遵醫(yī)囑用藥
40.出現(xiàn)不適癥狀時,能及時和醫(yī)生或腹透護士聯(lián)系
41.定期門診隨訪,調(diào)節(jié)藥物劑量、療程和透析方案
42.遵醫(yī)囑定期監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)等相關(guān)檢查
第三部分 臨床資料
1.原發(fā)疾?。啥噙x）
2.您患慢性腎臟病的時間
3.您已經(jīng)進行腹膜透析的時間
4.您在腹透的過程中有無并發(fā)癥
5.您的并發(fā)癥有
6.在進行腹膜透析治療期間是否發(fā)生過腹膜炎（）
7.腹透以來曾發(fā)生過出口處感染次數(shù)( )
8.您目前是否能自己更換腹透液
9.換液操作者是
10.出口處換藥操作者是
11.您是否按時門診隨訪
12.您到醫(yī)院隨訪的頻率是
13.您使用的透析液廠家是
14.您每日腹透的次數(shù)
15.您的透析方案是
16.您是否夜間留腹
17.夜間留腹的時間（小時）
18.您近一個月來每日24小時的超濾量平均是
19.您最近2周24小時平均尿量是
20.您從腹膜透析開始至今您24小時平均尿量
21.您目前的主要癥狀有哪些
87. 22.您目前的血壓:________ mmHg
23.服藥情況
24.近半年內(nèi)您住院的次數(shù)
25.護士為您做過哪些腹透知識指導
26.您期望獲得哪些方面的健康指導
27.您期望醫(yī)生或護士以哪種方式提供腹透相關(guān)知識:
28.您期望通過微信群獲得哪些幫助
29.您認為在居家腹透過程中,自我照顧能力如何（ ）
30.您對腹膜透析治療的滿意程度（ ）
96. 姓名：_________    年齡：___歲
電話：____________
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