減脂報(bào)名表

您的姓名：

您的性別：

男女

3.基本信息

凈身高（厘米）：

當(dāng)前體重（公斤）：

腰圍（厘米）：

年齡：

4.職業(yè)（用于判斷日?；顒?dòng)量）

5.請(qǐng)輸入目標(biāo)體重（公斤）

6.請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您所在地區(qū)（用于了解飲食習(xí)慣）

請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：

7.您的直系親屬是否有超重？或者肥胖（父親）

體重正常且無(wú)慢性病體重正常，但有慢性病體重肥胖，無(wú)慢性病體重偏胖且有慢性病

8.您的直系親屬是否有超重？或者肥胖（母親）

體重正常，且無(wú)慢性病體重正常，但有慢性病體重肥胖，無(wú)慢性病體重偏胖，且有慢性病

9.當(dāng)前體重保持年限

1年以內(nèi)2-5年5-10年10年以上

10.使用過(guò)的減肥方法（多選題）

運(yùn)動(dòng)藥物節(jié)食吸脂針灸胃切術(shù)從未見(jiàn)過(guò)肥肥

11.減肥目的（排序題）

改善健康工作需要備孕戀愛(ài)美觀其他

12.個(gè)人疾病史（務(wù)必如實(shí)填寫(xiě)，藥食本同源，您的信任是對(duì)我們彼此最好的保護(hù)）排序題

高血壓糖尿病痛風(fēng)/高尿酸血癥脂肪肝血脂異常胃腸道疾病腎病甲狀腺問(wèn)題無(wú)

13.不能用藥情況（除常用保健品外，近半年內(nèi)服用過(guò)的藥品）

14.大便狀態(tài)（多選題）

完全不成形顆粒狀香蕉型基本成型

15.排便次數(shù)

1天3次以上1天1-2次2天1次3天及以上1次

16.睡眠時(shí)間

17.飲食口感偏好（多選題）

口味重（重油重鹽）偏甜口清淡沒(méi)有特殊偏好都接受

18.零食習(xí)慣

不愛(ài)吃零食基本不吃一般每天都要吃

19.就餐習(xí)慣

三餐基本在家吃每日有一到兩餐在家吃每日至少有兩餐在餐館或點(diǎn)外賣

20.運(yùn)動(dòng)情況

幾乎不運(yùn)動(dòng)也不散步幾乎不運(yùn)動(dòng)但每天散步一到兩次每周三到五次每周六次以上每周

21.是否存在食物過(guò)敏？

是否

22.請(qǐng)回憶昨天吃過(guò)哪些食物？

23.喜歡吃的食物有哪些？（可以分別從葷素來(lái)分享）

更多問(wèn)卷復(fù)制此問(wèn)卷

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