老年人綠色空間與心理健康調(diào)查問(wèn)卷

1. 調(diào)研地

2. 您的性別：

男女

3. 您的年齡:____ 歲

4. 您的最高學(xué)歷:

小學(xué)及以下初中高中/中專大專本科及以上

5. 您的家庭結(jié)構(gòu):

獨(dú)居與配偶同住與子女/孫輩同住其他:

6. 您家庭月收入水平:

小于30003000–50005000–8000大于8000

7. 您在當(dāng)前居住小區(qū)已居住多長(zhǎng)時(shí)間?

少于 1 年1–3 年4–6 年7–10 年超過(guò) 10 年

8. 您平時(shí)一次外出步行，通常能走多遠(yuǎn)?

少于300米（只在小區(qū)范圍內(nèi)活動(dòng)）300–800米（可走到附近街區(qū)或綠地）800–1500米（可步行到稍遠(yuǎn)的公園或商店）超過(guò)1500米（可長(zhǎng)距離步行或散步）

二、體力活動(dòng)（IPAQ-SF 簡(jiǎn)表）
請(qǐng)回憶您在過(guò)去 7 天的日?；顒?dòng)情況。

9. 您通常一周進(jìn)行幾天劇烈體力活動(dòng)（如跑步、快騎自行車、爬山、重體力勞動(dòng)）?

____ 天每次大約 ____ 分鐘

10. 您通常一周進(jìn)行幾天中等強(qiáng)度體力活動(dòng)（如快走、跳舞、家務(wù)勞動(dòng)、輕度騎車）?

____ 天每次大約 ____ 分鐘

11. 您通常一周進(jìn)行幾天步行（連續(xù)走路至少 10 分鐘，包括上下班、買菜、散步等）?

____ 天每次大約 ____ 分鐘

12. 您每天大約坐著多長(zhǎng)時(shí)間?

_______ 小時(shí)

三、心理健康量表
請(qǐng)根據(jù)過(guò)去兩周您的情況選擇:
（1=完全沒(méi)有，2=很少，3=有時(shí)，4=經(jīng)常，5=總是如此）

13. 我覺(jué)得自己能很好地處理問(wèn)題。_______

14. 我覺(jué)得自己能清晰思考。_______

15. 我覺(jué)得自己能處理生活中的壓力。_______

16. 我覺(jué)得自己與他人關(guān)系良好。_______

17. 我覺(jué)得自己能夠做自己認(rèn)為有意義的事情。_______

18. 我覺(jué)得自己充滿活力和精力。_______

19. 我覺(jué)得自己對(duì)未來(lái)有希望。_______

四、社交行為與出行

20. 您平均一周有幾次與鄰居/朋友聊天、聚會(huì)或一起活動(dòng)?____ 次

21. 您平均一周有幾次與家人（不包括同住者）聯(lián)系或見面?____ 次

22. 您出門時(shí)通常:

獨(dú)自出門與配偶同行與鄰居/朋友同行與子女同行與孫輩同行

23. 請(qǐng)您回憶一下，在過(guò)去一個(gè)月，您是否參加過(guò)以下活動(dòng)?（可多選）

與朋友互動(dòng)、串門、聊天、聚會(huì)打麻將、下棋、打牌，或去社區(qū)活動(dòng)室參加娛樂(lè)活動(dòng)為不與您同住的親友或鄰居提供幫助（無(wú)償）去參加運(yùn)動(dòng)、文娛或其他俱樂(lè)部（如跳舞、健身、練氣功等）參加過(guò)社區(qū)組織活動(dòng)參加志愿者或慈善活動(dòng)照顧不與您同住的病人或殘障人士（無(wú)償）參加學(xué)習(xí)或培訓(xùn)課程進(jìn)行過(guò)股票、基金或其他金融投資使用過(guò)互聯(lián)網(wǎng)其他社會(huì)活動(dòng)（請(qǐng)說(shuō)明:________________）以上均無(wú)。（注:如選擇“以上均無(wú)”，則不能同時(shí)選擇其他選項(xiàng)。）

六、祖輩照護(hù)（帶孩子情況）

24. 您在日常出行時(shí)，是否會(huì)帶孩子同行?

從不偶爾經(jīng)常每次都會(huì)

25. 如果會(huì)帶孩子同行，孩子的年齡:________歲

26. 兒童性別

男女

27. 七．您原長(zhǎng)期居住地為:

城鎮(zhèn)農(nóng)村________________

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