兒童抽動癥問卷調(diào)查[復(fù)制]

一、一般資料:（以下內(nèi)容請受試者或監(jiān)護(hù)人填寫患兒情況）

姓名:

性別:

電話:

年齡（歲）:

身高（cm）:

體重（kg）:

出生日期（年-月-日）

民族:

居住地:

城市農(nóng)村

文化程度:

文盲學(xué)齡前幼兒園小學(xué)初中高中本科其他

是否學(xué)習(xí)困難

是否

飲食習(xí)慣:

葷素各半葷菜多蔬菜少蔬菜多葷菜少全葷全素

食欲:

很好較好一般較差差

挑食或偏食

是否

每天吃零食（甜食/辛辣食品）次數(shù)

0次1~2次大于2次

家庭關(guān)系和諧:

好較好一般較差差

與朋友同學(xué)關(guān)系

好較好一般較差差

每日使用電子產(chǎn)品時長

≥2h＜2h

入睡情況

好較好一般較差差

近一年內(nèi)有幾次呼吸道感染

是否有以下高危因素:

新生兒低血糖新生兒窒息新生兒黃疸腦出血缺氧缺血腦病新生兒感染嚴(yán)重的頭部外傷史吸入羊水污染輸血綜合征新生兒貧血膽紅素異常增高宮內(nèi)窘迫其他

家族中是否有其他人患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或發(fā)育障礙性疾?。ㄈ缰橇φ系K、孤獨癥譜系障礙、癲癇等）?

A. 是（請注明疾病名稱）B. 否

既往用藥史:

否是（是否用藥，請注明藥物名稱）

過敏史:

否是（是否用藥，請注明藥物名稱）

二、病史采集:以下內(nèi)容請受試者或監(jiān)護(hù)人完成:

（一）、母親孕期情況:

第幾胎

孕周:

分娩方式:

順產(chǎn)剖腹產(chǎn)

剖腹產(chǎn)原因

胎膜早破羊水污染胎盤異常臍帶繞頸試管嬰兒/輔助生殖雙胎宮內(nèi)窘迫臍帶異常感染其他

有無使用保胎藥物

否是（請注明保胎藥物名稱）

孕后有無行正規(guī)孕檢:

否是

孕期知識儲備:有無接受過優(yōu)生優(yōu)育知識宣教:

否是

（二）、母親孕期疾病情況:

妊娠糖尿病:

否是（是否用藥，請注明藥物名稱）

妊娠期高血壓:

否是（是否用藥，請注明藥物名稱）

孕期是否有甲減/甲亢:

否是（是否用藥，請注明藥物名稱）

母孕期感染史:

否是（具體什么感染？是否用藥，請注明藥物名稱）

母親是否有抑郁:

否是（是否用藥，請注明藥物名稱）

其它疾病:

（三）、家庭情況:

母親生育本胎年齡 (歲):

父親生育本胎年齡(歲):

母親文化程度:

文盲小學(xué)初中高中大學(xué)?？?本科研究生及以上

父親文化程度:

文盲小學(xué)初中高中大學(xué)專科/本科研究生及以上

母親職業(yè):

父親職業(yè):

家庭月收入:

＜5000元5000-20000元>20000元

家庭共同居住人員:

三代同住二代同住單親

主要帶養(yǎng)人（可多選）:

爸爸媽媽爺爺奶奶外公外婆其他

教育方式

偏向說服偏向打罵

（四）、高危因素回顧

（受試者的父親孕前3月，母親孕前3月至胎兒娩出期的高危因素）

1.環(huán)境高危因素:

生活在寒冷、高海拔、高紫外線地區(qū):父親或母親接觸X光、輻射、雷達(dá)、爆破等有害輻射:父親或母親居家新房裝修或工作環(huán)境毒物暴露:甲醛、油漆，父親或母親其他無

2.遺傳高危因素:

雙方近親結(jié)婚，遺傳病攜帶者，既往不明原因流產(chǎn)，出生過先天性疾病的孩子。家族里有親戚患:癲癇;智力低下;孤獨癥譜系障礙;語言發(fā)育遲緩;其他疾病其他:無

3.心理高危因素:

重大精神壓力:父親或母親面臨任務(wù)重，精神壓力大焦慮或抑郁:父親或母親心情非常不好其他:無

4.不良生活習(xí)慣

吸煙父親或母親;酗酒父親或母親;必需營養(yǎng)素缺乏（葉酸）:父親或母親;孕期養(yǎng)寵物:父親或母親;其他:無

（五）抽動癥特征與病史

首次出現(xiàn)抽動癥狀的年齡

（五）請問您對抽動癥最擔(dān)心的是什么？

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