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中科【臟腑軒】祛風除濕、筋骨養(yǎng)護項目健康調查問卷表
請您根據自身實際情況填寫此問卷!
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8. 健康情況:【祛風除濕】
體寒
濕氣重
血糖高
尿酸高
睡眠不好
更年期綜合癥
皮膚病
9. 【男婦私密】
宮寒
私密炎癥
痔瘡
前列腺
10. 【骨骼癥狀】
頸椎
肩周
胸椎
腰椎
膝關節(jié)
11. 【心肺區(qū)癥狀】
呼吸系統疾病
高血壓
高血脂
胸痛胸悶
心臟類疾病
肺部疾病
12. 【肝膽脾胃】
肝膽代謝功能差
脾胃虛弱
腰酸背痛
便秘
肚臍下冰涼
小腹胖大
13. 【腎腸膀胱】
腎虛代謝功能差
小腸疾病
水腫
泌尿系統功能差
月經痛
周期不準
14. 【其他】
心腦血管瘀堵
供血不足
氣血虛弱
腎綜合癥
醉酒
心臟支架手術
15. 本人以上身體情況屬實,如隱瞞身體健康真實情況,發(fā)生意外后果自負。體驗者簽字: ____________
時間:__________________
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