婷婷综合六月在线|一级无码黄色电影|欧美黄色AAA片|亚洲天堂动漫精品一区二区三区|国产av小电影成年黄色片|色无需任何精品|97国产欧美人人爽人人做|欧美一级黄色电影网站网址|小视频在线观看黄|日本在线观看无码免费黄色电影

龍巖市第四實驗小學(xué)新生入學(xué)結(jié)核病調(diào)查問卷

各位家長：

您好！為保證同學(xué)們健康成長，杜絕結(jié)核病在校園內(nèi)的傳播，學(xué)校需了解學(xué)生們的健康狀況。結(jié)核可防可治，請各位家長配合，如實填寫。

一、姓名
二、座號
三、班級（示例：一1班）

四、孩子近期是否有以下情況：

1.咳嗽、咳痰持續(xù)2周以上：
2.咯血或痰中帶血 ：
3.反復(fù)低熱，持續(xù)2周以上：
4.午后或夜間經(jīng)常不明原因出汗：
5.經(jīng)常容易疲勞、食欲減退：
6.不明原因體重下降：

五、孩子出生后是否有以下情況：

1.同住的人員中是否有肺結(jié)核病人：
2.不同住，但經(jīng)常接觸的親戚朋友中是否有肺結(jié)核病人：
六、 家長簽名:
更多問卷 復(fù)制此問卷