居家學(xué)生及家庭情況調(diào)查問卷（問卷星版）

問卷說明
您好！此問卷用于記錄學(xué)生及家庭基本情況，請根據(jù)實際情況如實填寫，所有信息僅用于訪問記錄，嚴格保密。感謝您的配合！

學(xué)生的姓名

學(xué)生的家庭住址

1.學(xué)生年齡

2. 學(xué)生性別

男女

3. 學(xué)生學(xué)業(yè)階段（填寫年級）

小學(xué)初中高中

4. 學(xué)生居家生活時長（按月份算，一個月就寫1；一年就寫12）

5. 學(xué)生居家前學(xué)業(yè)表現(xiàn)

優(yōu)秀良好中等待提升

三、家庭人口學(xué)信息（必答）

1. 家庭結(jié)構(gòu)

完整家庭單親家庭（父方撫養(yǎng)）單親家庭（母方撫養(yǎng)）隔代撫養(yǎng)其他

2. 家庭養(yǎng)育方式

夫妻共同養(yǎng)育媽媽單獨養(yǎng)育爸爸單獨養(yǎng)育隔代養(yǎng)育其他

3. 學(xué)生是否有兄弟姐妹

是否

學(xué)生在家中排行

老大老二排行第三最小其他

5. 家庭主要成員職業(yè)（可填多個，必答）

爸爸媽媽其他

5. 家庭成員教育水平（父親）

請選擇

6. 家庭成員教育水平（母親）

請選擇

7.主要經(jīng)濟來源（可多選，必答）

工資收入經(jīng)營收入（如開店、創(chuàng)業(yè)）轉(zhuǎn)移支付（如低保、養(yǎng)老金）其他（請補充）:

8.經(jīng)濟穩(wěn)定情況

請選擇

四、健康狀況（必答）

1. 學(xué)生身體健康情況

有慢性疾病有身體殘疾有遺傳病史無

2. 家庭成員重大疾病史

是否

3. 學(xué)生心理健康狀況：情緒狀態(tài)（可多選，必答）

焦慮抑郁暴躁對事物無興趣其他（請補充）:無異常情緒

4. 學(xué)生行為表現(xiàn)（可多選，必答）

社交退縮（不愿與人交流）易怒（容易發(fā)脾氣）網(wǎng)絡(luò)依賴（過度使用電子產(chǎn)品）其他（請補充）:無異常行為

五、訪問記錄（由訪問者填寫，必答）

1.訪問日期：

2. 主訪人姓名:

3. 主訪助理姓名:

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