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天津市濱海新區(qū)學(xué)生健康調(diào)查問卷

尊敬的家長：

您好！

孩子是祖國的未來，為了做好孩子的體重管理工作，天津市疾控局、市教委、市衛(wèi)生健康委去年印發(fā)了《天津市兒童青少年近視肥胖綜合防控試點行動方案（2024—2026年）》。為落實該方案的肥胖防控工作，我們將對低年級小學(xué)生開展長期體格監(jiān)測，并對學(xué)生和家長進行線上問卷調(diào)查。本知情同意書將向您介紹該項目的目的、步驟、獲益、風(fēng)險、可能給您帶來的不便或不適等，請仔細閱讀之后做出是否參加該項目的決定。如果您不愿意，可以拒絕參加。即使您同意參加以后，您也可以在任何時間選擇退出。

若您同意參加，我們請您根據(jù)實際情況回答下列問題，答案沒有對錯之分，不必有所顧慮。

如果題目沒有注明[多選題]，則每題均只有一個答案，每一道題目都很重要，請不要漏題。感謝您的支持！


天津市兒童青少年體質(zhì)健康監(jiān)測組
2025年11月3日
1. 項目介紹
2. 請問您是否愿意參加本項目？
歡迎您和孩子參加本項目，祝您和孩子身體健康！
3. 您孩子的性別：
4. 您孩子的姓名：
5. 您的孩子所在的學(xué)校是：
6. 您的孩子所在的年級是：
7. 整數(shù)：___班
8.

您的家庭所在的街道社區(qū)是：

第一部分-基本情況
9. 主要填表人:
10.

本學(xué)期您的孩子是否和父母一起居住生活？

11. 您的孩子大部分時間由誰照顧?
12. 過去一年，您的孩子的父親/母親有沒有因為工作或其他原因，去外地住過比較長的時間（比如超過一個月）？
13. 過去一年，孩子的父親/母親去外地住的時間大概總共有多久？
14. 您孩子的出生日期（陽歷）：
第二部分-孩子飲食情況
15. 在過去7天中，您的孩子有幾天吃過水果? ___天

在吃水果的日子里，您的孩子平均每天吃了幾份水果? ___份

(一份相當(dāng)于1個普通成年人拳頭大小，請見下方拳頭圖)
16. 在過去7天中，您的孩子有幾天吃過蔬菜(不包括咸菜)? ___天

在吃蔬菜的日子里，您的孩子平均每天吃了幾份蔬菜?___份

(一份相當(dāng)于1個普通成年人拳頭大小，請見上面的拳頭圖)
17. 在過去7天中，您的孩子有幾天喝過含糖軟飲料(如奶茶、可樂、雪碧、橙汁、營養(yǎng)快線、紅牛等)?

___天

在喝含糖軟飲料的日子里，您的孩子平均每天喝幾份含糖軟飲料?

___份

(一份相當(dāng)于250ml或下方半瓶的量)



18. 在過去7天中，您的孩子有幾天吃過肉或肉制品? ___天

在吃肉或肉制品的日子里，您的孩子平均每天吃了幾份?___份

(一份相當(dāng)于普通成年人手掌心大小，請見下方手掌心圖)



19. 在過去7天中，您的孩子有幾天吃過早餐？___天
20. 在過去7天中，您的孩子有幾天喝過奶(鮮奶、酸奶或奶粉)? ___天
21. 在過去7天中，您的孩子吃過幾天高熱量零食(如糕點、巧克力、糖果、薯片)？___天
22. 在過去7天中，您的孩子吃過幾次油炸食品(如炸雞、油條、油餅、炸糕)？___次
23. 在過去7天中，您的孩子有幾次在外(餐廳、飯店)就餐？___次
24. 您的孩子的早中晚餐在過去7天內(nèi)共有幾次是通過外賣購買的？___次
25. 在家吃飯的時候，您的孩子用的飯碗與大人的碗比較：  
26. 您覺得孩子吃飯的速度與同班同性別的同學(xué)相比：  
第三部分-孩子運動、睡眠與生活情況
27. 在過去一周的上學(xué)日里，您的孩子有___天進行了高強度身體活動，在活動的日子里平均每天___小時___分鐘

（如2小時整需填2小時0分鐘）
28. 在過去一周的上學(xué)日里，您的孩子有___天進行了中強度身體活動，在活動的日子里平均每天___小時___分鐘

（如2小時整需填2小時0分鐘）
29. 在過去一周的上學(xué)日里，您的孩子有___天進行了低強度身體活動，在活動的日子里平均每天___小時___分鐘

（如2小時整需填2小時0分鐘）
30. 在過去一周的周末里，您的孩子有___天進行了高強度身體活動，在活動的日子里平均每天___小時___分鐘

（如2小時整需填2小時0分鐘）
31. 在過去一周的周末里，您的孩子有___天進行了中強度身體活動，在活動的日子里平均每天___小時___分鐘

（如2小時整需填2小時0分鐘）
32. 在過去一周的周末里，您的孩子有___天進行了低強度身體活動，在活動的日子里平均每天___小時___分鐘

（如2小時整需填2小時0分鐘）
33. 在過去一周的上學(xué)日里，您的孩子在學(xué)校和家里坐著或躺著(不包括睡覺)平均每天___小時___分鐘（如2小時整需填2小時0分鐘）

其中，看電視、用電腦、看手機、看ipad、玩電子游戲的時間為___小時___分鐘
34. 在過去一周的周末里，您的孩子在家里或家外坐著或躺著(不包括睡覺)平均每天___小時___分鐘（如2小時整需填2小時0分鐘）

其中，看電視、用電腦、看手機、看ipad、玩電子游戲的時間為___小時___分鐘
35. 在過去一周里，您的孩子平均每天的戶外活動時間是___小時___分鐘（如2小時整需填2小時0分鐘）
36. 在過去一周的上學(xué)日里，您的孩子每天入睡時間為___點___分，起床時間為___點___分（請使用24小時制）。

每天午睡時間為___小時___分鐘（如2小時整需填2小時0分鐘）
37. 在過去一周的周末里，您的孩子每天入睡時間為___點___分，起床時間為___點___分（請使用24小時制）。

每天午睡時間為___小時___分鐘（如2小時整需填2小時0分鐘）
38. 接下來，請根據(jù)您的孩子近一個月的實際情況進行作答
  • 無
  • ＜１次／周
  • １~２次／周
  • ≥３次／周
入睡困難(30分鐘內(nèi)不能入睡) 
夜間易醒或早醒
夜間去廁所
呼吸不暢
咳嗽或鼾聲高
感覺冷
感覺熱
總是做噩夢
疼痛不適
其他影響睡眠的事情
使用藥物催眠
常感到困倦
39. 在過去一周里，您的孩子睡前是否使用手機、電腦、iPad等電子產(chǎn)品？
40. 在過去一周里，您的孩子睡前使用電子產(chǎn)品有____天，平均每天時間為____小時_____分鐘（如2小時整需填2小時0分鐘）
41. 您的孩子睡前使用電子產(chǎn)品的主要目的是：
42. 您的孩子晚上睡覺時，是否受到以下光線的影響？
43. 過去7天，在您家里，有幾天有人當(dāng)著您孩子的面吸煙？
44. 過去7天，在家庭以外的室內(nèi)公共場所(如學(xué)校、交通工具、餐館、商場、電影院等)，有幾天有人當(dāng)著您孩子的面吸煙？
45. 您的孩子平時喝塑料瓶裝水或桶裝水占所有飲水的比例為___％
46. 在過去一年里，您的孩子居住的房子是否有裝修？ （不局限于孩子的房間，廚房等地裝修也算）
47. 您現(xiàn)在的居所和之前的居所，距離交通主干道大約有多遠的距離？
48. 在您現(xiàn)在的居所和之前的居所的10公里內(nèi)，是否有空氣污染嚴重（如煙、煤氣、粉塵）的工廠？
第四部分-孩子的行為感受
49. 下面是與感受或行為相關(guān)的一些情況，請根據(jù)您的孩子最近一個月的實際感受，選擇適合的選項：
  • 根本沒有
  • 有一點
  • 有時
  • 許多
1.孩子擔(dān)心各種事情。
2.孩子怕黑。
3.要孩子自己一個人呆在家里，她/他會害怕的。
4.要考試時孩子會感到恐慌。
5.孩子擔(dān)心離開父母。
6.孩子怕她/他會在別人面前出丑。
7.孩子擔(dān)心她/他的學(xué)校功課會做得很差。
8.孩子擔(dān)心家里有人會出事。
9.孩子無緣無故地突然覺得她/他好像透不過氣來。
10.孩子似乎不能擺脫頭腦里一些不好的或愚蠢的想法。
11.孩子無緣無故地突然開始顫抖或發(fā)抖。
12.孩子擔(dān)心什么不好的事情會在她/他身上發(fā)生。
13.在高處或電梯里孩子會很恐慌。
14.根本沒有什么原因，突然間孩子覺得非?？只拧?/div>
15.孩子怕小蟲子或蜘蛛。
16.無緣無故地，孩子突然頭暈?zāi)垦：孟褚璧沽恕?/div>
17.孩子的心會突然沒有原因地跳得很快。
18.孩子害怕呆在狹小封閉的地方（如隧道或小房間）。
19.如果要孩子離家在外過夜，她/他會覺得很恐慌。

感謝您的支持！我們會通過學(xué)校將問卷結(jié)果反饋給您。

祝您的孩子身體健康、學(xué)習(xí)順利！

第五部分-孩子的生長發(fā)育情況
50. 現(xiàn)在，請根據(jù)您孩子的實際情況回答如下問題：
  • 尚未開始
  • 剛剛開始
  • 已很明顯
  • 基本完成
1.孩子的身高正快速增長嗎？（快速增長指比以往長得更快）
2.體毛的生長怎么樣？（體毛指除頭發(fā)以外的，如腋下和陰毛等）
3.您注意到孩子皮膚的變化，特別是粉刺（俗稱青春痘）嗎？
4.孩子的乳房開始發(fā)育了嗎？
51. 孩子已經(jīng)有月經(jīng)了嗎？
52. 孩子第一次來月經(jīng)的時間？
53. 或第一次來月經(jīng)的年齡（歲）：  

感謝您的支持！我們會通過學(xué)校將問卷結(jié)果反饋給您。

祝您的孩子身體健康、學(xué)習(xí)順利！

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