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家庭情況調(diào)查問卷
1. 學院
2. 年級/班級
3. 學生姓名
4. 學號
5. 家庭常住地
城市
縣城
鄉(xiāng)鎮(zhèn)
農(nóng)村
6. 家庭類型
單親家庭
核心家庭（父母+子女）
重組家庭
隔代撫養(yǎng)（跟隨祖輩）
孤兒/無扶養(yǎng)人
多子女家庭
其他
7. 單親情況
跟隨父親
跟隨母親
父母輪流撫養(yǎng)
其他
8. 與父母或撫養(yǎng)方關(guān)系
融洽
一般
緊張
9. 父親身體情況
健在
病故
失聯(lián)
服刑
10. 母親身體情況
健在
病故
失聯(lián)
服刑
11. 主要監(jiān)護人（若非父母）
（外）祖父母
其他親屬
家庭朋友
社會福利機構(gòu)
其他
12. 填寫具體關(guān)系，如“姑姑”、“舅舅”
13. 家庭成員（共同生活者請?zhí)顚戧P(guān)系）
14. 父親職業(yè)
務工
務農(nóng)
個體退休等
無父親
15. 母親職業(yè)
務工
務農(nóng)
個體退休等
無母親
16. 父親健康情況
良好
一般
殘疾
重大殘疾
17. 母親健康情況
良好
一般
殘疾
重大殘疾
18. 重點了解
（1.是否有家庭成員需長期醫(yī)療，支出巨大？
2.是否有多個子女同時在校就讀（包括大學、高中）？）
1
2
19. 主要經(jīng)濟來源
父母雙方工資收入
父母單方收入
務農(nóng)收入
個體經(jīng)營
保底/政府補貼/社會救濟
親友資助
貸款
其他不穩(wěn)定收入
20. 家庭經(jīng)濟狀況初步判斷
特別困難
比較困難
一般困難
無困難
21. 是否已認定為家庭經(jīng)濟困難學生
是
否
22. 近期是否遭遇重大變故
是
否
23. 變故情況請簡述
24. 學生身心狀況觀察
積極樂觀
平穩(wěn)
焦慮
陰郁低落
其他
25. 人際關(guān)系
融洽
一般
較為孤立
26. 是否有已知的心理健康問題
是已在接受治療
是暫未接受治療
否
27. 已提供的支持與幫扶
無
獎學金
助學金
困難補助
學業(yè)幫扶
勤工助學崗位
心理輔導/談心談話
關(guān)閉
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