社區(qū)居民成年居民健康狀況調(diào)查問(wèn)卷

添加問(wèn)卷說(shuō)明

一、基本情況

1. 您的年齡是：周歲

2. 您的性別：

男女

3. 您的民族是族

4. 文化程度

小學(xué)及以下初中高中/中專(zhuān)大專(zhuān)本科及以上

5. 職業(yè)

公務(wù)員教師醫(yī)護(hù)人員其他事業(yè)單位從事人員企業(yè)職員工人農(nóng)民學(xué)生自由職業(yè)退休失業(yè)/待業(yè)其他

6. 婚姻狀況

未婚已婚分居離異喪偶

7. 醫(yī)療保險(xiǎn)（可多選）

無(wú)職工醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)其他

二、生活習(xí)慣

8. 您每天的睡眠時(shí)間通常是

＜6小時(shí)6-7小時(shí)7-8小時(shí)8-9小時(shí)＞9小時(shí)

9. 您進(jìn)行每次超過(guò)30分鐘的體力活動(dòng)（如跑步，健身，重體力勞動(dòng)）的頻率是

很少每月1-3次每周1-3次每周4-5次每周6-7次每周＞7次

10. 您的吸煙狀況

從不吸煙吸，但不是每天（平均約____支/周）每天吸_____支/天已戒煙

11. 您是否平均每周至少飲酒2次，且每次飲用白酒≥半斤（250ml）或啤酒≥3瓶約（1500ml）

是否

12. 您的日常飲食口味偏好

偏咸偏甜偏油一般味道比較清淡

13. 您每天食用新鮮蔬菜的量大約是

＜半斤（250g）半斤-一斤＞1斤

14. 您吃肉的頻率是

每天吃4-5天/周2-3天/周1天/周平時(shí)基本不吃

三、健康狀況

15. 最近14天內(nèi)您是否出現(xiàn)過(guò)以下癥狀？（可多選）

無(wú)發(fā)熱咳嗽/咳痰鼻塞/流涕咽痛頭痛惡心/嘔吐腹痛/腹瀉皮疹緊張/焦慮其他

16. 您是否曾被醫(yī)生確診過(guò)以下慢性?。啥噙x）

無(wú)高血壓心臟病腦血管疾病（如中風(fēng)等）糖尿病惡性腫瘤其他

17. 如果您患有任何一種慢性病，您第一次確診至今的時(shí)間

超過(guò)半年最近半年內(nèi)

18. 最近一年內(nèi)您是否發(fā)生過(guò)以下傷害事件

無(wú)機(jī)動(dòng)車(chē)車(chē)禍跌倒/墜落鈍器傷銳器傷燒傷/燙傷溺水其他

19. 最近14天內(nèi)，您是否因傷病停工或休學(xué)

是否

20. 最近14天內(nèi)，您是否因傷病需要臥床休息（半天以上）

是否

21. 總體來(lái)看，您認(rèn)為自己最近一年的健康狀況如何

好較好一般較差差

四、衛(wèi)生服務(wù)利用情況

22. 過(guò)去14天內(nèi)，您如有不適，最主要的處理方式是

未就診自購(gòu)藥品診所/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心縣/區(qū)醫(yī)院市級(jí)以上醫(yī)院

23. 過(guò)去14天內(nèi)，你有過(guò)感覺(jué)身體不適，但最終沒(méi)有去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的情況是

是否

24. 如果是，您未就診的主要原因是

自感病輕經(jīng)濟(jì)困難沒(méi)時(shí)間認(rèn)為沒(méi)有有效的治療方法交通不便其他

25. 過(guò)去一年內(nèi)，您是否曾因?yàn)閭∽≡?/legend>

是否如果是，共計(jì)住院幾天

26. 總體而言，您對(duì)當(dāng)前獲得的衛(wèi)生服務(wù)（如看病，預(yù)防保健等）是否滿(mǎn)意

非常滿(mǎn)意滿(mǎn)意一般不滿(mǎn)意非常不滿(mǎn)意

27. 您認(rèn)為當(dāng)前衛(wèi)生服務(wù)存在哪些問(wèn)題

費(fèi)用過(guò)高等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)服務(wù)態(tài)度不好醫(yī)療水平有限藥品種類(lèi)不全交通不便其他

28. 您對(duì)改進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有何具體建議

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