老年人睡眠與健康狀況調(diào)查表（1）

尊敬的男士/女士：

您好!為了了解老年人睡眠質(zhì)量，我們正在進行老年人睡眠與健康狀況的調(diào)查。您的參與對我們的調(diào)查很重要，我們將對您提供的信息實行保密，希望能得到您的支持。

填表說明：1.請您在每個問題后選擇最適合您的答案；2.所有的答案沒有對錯之分，您只需要根據(jù)自己的真實情況填寫。

感謝您的配合!

一、基本情況

1 .性別:

(1) 男(2) 女

2.年齡: ___ 歲

3.身高:____ cm, 體重:____ kg

4.常住地:

(1) 城鎮(zhèn)(2) 農(nóng)村

5 .文化程度:

(1) 文盲(2) 小學(xué)及初中(3) 高中/中專(4) 大專及以上

6.平均月收入(元):

(1) ≤2000(2) 2001~3000(3) 3001~4000(4)＞4000

7 .婚姻狀況:

(1) 未婚(2) 己婚(3) 離異(4) 分居(5) 喪偶

8.退休前職業(yè):

(1) 農(nóng)民(2) 工人(3) 服務(wù)業(yè)從業(yè)人員(4) 科技人員(5) 公務(wù)員(6) 個體經(jīng)營戶(7) 無(8) 其他

9. 目前和誰同住?

(1) 配偶(2) 子女(3) 配偶和子女(4) 其他親屬(5) 獨居(6) 養(yǎng)老機構(gòu)

10.您現(xiàn)在每天主要日常工作是什么?

(1) 有償工作(2) 家務(wù)(3) 幫子女帶小孩(4) 照料其他家人(5) 公益/志愿者(6) 沒有固定的事情做(7) 其它

二、生活習(xí)慣

1.您平常主要的娛樂及休閑活動有哪些

(0) 基本沒有(1) 唱歌/跳舞(2) 打牌/下棋(3) 書法/繪畫(4) 旅游(5) 看電視(6) 讀書/看報(7) 上網(wǎng)(8) 種花(9) 養(yǎng)寵物(10) 其它，請說明

2.您平時體育鍛煉的頻率(包括散步、廣場舞等):

(0) 不鍛煉(1) 每周1-2次(2) 每周3次及以上(3) 每天都鍛煉

3.您每次鍛煉的持續(xù)時間:

(0) ≤30分鐘(1) 30-60分鐘(2) 60分鐘-120分鐘(3) ≥120分鐘

4.您吸煙嗎?

(0)否(2)過去吸煙，現(xiàn)己戒煙

5.吸煙年限 ____年，每日吸煙數(shù)量____ 支

6.您飲酒嗎?

(0)無(1)不超過每周1次(2)每周至少1次，但不超過每天1次(3)每天1次及以上 .

7.飲酒的種類:

(1) 白酒(2) 啤酒(3) 果酒(4) 黃酒

8.飲酒的量: ____ 兩/次

9.您有午睡的習(xí)慣嗎?

(0) 無(1) 有

10.您平均每天午睡時間為____ 小時

11.您晚上睡前半小時內(nèi)有進食(熱牛奶除外)的習(xí)慣嗎?

(0) 無(1) 有

12.您晚上睡前有飲茶的習(xí)慣嗎?

(0) 無(1) 有

13.您晚上睡前有玩手機(包括看視頻)的習(xí)慣嗎?

(0)無(1)有

14.您平均每天靜坐時間(包括坐著看電視、看書、打牌等)為____ 小時

15.您在過去的十二個月里跌倒過嗎?

(0) 無(1) 1次(2) 2次(3) 3次及以上

三、基礎(chǔ)疾病、疼痛情況

1.您被醫(yī)院診斷有下列哪些疾病?

(0) 無(1) 高血壓(2) 心臟病/冠心病(3) 糖尿病(4) 腦血管病(5) 慢性支氣管炎/其他呼吸道疾病(6) 癌癥/惡性腫瘤(7) 腎臟疾病(不包括腫瘤或癌)(8) 肝臟疾病(除脂肪肝、腫瘤或癌外)(9) 胃腸炎或其他消化道疾病(10) 結(jié)核病(11) 類風(fēng)濕 /關(guān)節(jié)炎(12) 頸/腰椎病(13) 生殖系統(tǒng)疾病(14) 前列腺疾病(15) 泌尿系統(tǒng)疾病(16) 青光眼或白內(nèi)障(17) 骨質(zhì)疏松(18) 情感及精神方面問題(19) 神經(jīng)類疾病(如老年癡呆癥、腦萎縮、帕金森癥）(20) 耳聾(21) 高脂血癥(22) 其它，請說明

2.您常感到身體疼痛嗎?

(0) 否(1) 是

3.您疼痛的程度是:

無痛

極痛

抑郁癥篩查量表 (PHQ-9)

請根據(jù)您自己最近2周來的感受，來回答以下問題。

1 做事時提不起勁或沒有興趣