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老年人養(yǎng)老現(xiàn)狀及需求調(diào)查問卷
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
60歲以下
60-70歲
70-80歲
80歲以上
3. 子女是否在您身邊
是
否
4. 您喜歡去養(yǎng)老院還是居家養(yǎng)老生活
養(yǎng)老院
居家養(yǎng)老
5. 您之前的居住方式是怎樣的
與配偶同居
與子女家庭同居
一個人獨居
其他
6. 您是否有定期體檢的習(xí)慣
每年都定期體檢
每2-3年體檢一次
很少體檢
從不體檢
7. 您在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住了多久
半年以內(nèi)
1-2年
2-3年
4-5年
5年以上
不在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
8. 您是否需要康復(fù)護(hù)理服務(wù)
非常需要
比較需要
不確定
不太需要
不需要
9. 您是否感到孤單
經(jīng)常感到孤單
偶爾感到孤單
很少感到孤單
從未感到孤單
10. 您認(rèn)為您的養(yǎng)老需求有哪些
生活照料服務(wù)
健康護(hù)理服務(wù)
醫(yī)療服務(wù)
心理支持與社交服務(wù)
文化娛樂服務(wù)
安全保障服務(wù)
個性化服務(wù)
11. 您的主要經(jīng)濟(jì)來源
退休金
子女供養(yǎng)
政府補(bǔ)貼
個人積蓄
勞動收入（打零工 務(wù)農(nóng)）
商業(yè)養(yǎng)老保險
其他
12. 您的身體健康狀況
非常健康，無慢性疾病
基本健康，有1-2種慢性疾病
一般，有3種以上慢性疾病
較差，生活不能自理
很差，生活不能自理
13. 您希望社區(qū)提供哪些日常生活照料服務(wù)
送餐服務(wù)
家政保潔 洗衣服務(wù)
陪同就醫(yī)服務(wù)
上門康復(fù)護(hù)理
緊急呼叫/安全援助
其他
14. 您是否愿意嘗試使用智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)品或服務(wù)
非常愿意
愿意，但需要指導(dǎo)
持觀望態(tài)度
不太愿意
15. 您認(rèn)為智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)品使用簡單嗎
簡單
一般
不簡單
您認(rèn)為當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)中需要改進(jìn)的地方是什么？
16. 您對這次調(diào)查是否滿意
很不滿意
1
2
3
4
5
很滿意
關(guān)閉
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