社區(qū)嵌入式“一老一小”及空間服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的居民：

您好！為優(yōu)化華興社區(qū)嵌入式服務(wù)，精準(zhǔn)匹配“一老一小”照護(hù)需求及嵌入式服務(wù)空間使用訴求，我們特開(kāi)展本次問(wèn)卷調(diào)查。本問(wèn)卷實(shí)行匿名制，所有數(shù)據(jù)僅用于服務(wù)優(yōu)化分析，懇請(qǐng)您結(jié)合實(shí)際情況填寫(xiě)，感謝您的支持與配合！

一、基本信息

1. 您的性別：

男女

2. 您的年齡：

18歲以下18~44歲45~59歲60~79歲80歲及以上

3. 您的家庭結(jié)構(gòu)：

單身獨(dú)居夫妻二人核心家庭（夫妻+未成年子女）主干家庭（含老人+夫妻+子女）其他

4. 您是否有60歲及以上同住老人：

是（數(shù)量：幾人）否

5. 您是否有18歲及以下同住未成年人：

是否

二、“一老”服務(wù)需求調(diào)查（家中有老人請(qǐng)重點(diǎn)填寫(xiě)）

6. 老人日常最需的生活照料服務(wù)（可多選）：

助餐（上門(mén)送餐/社區(qū)食堂）助浴/助潔上門(mén)理發(fā)代購(gòu)代辦（藥品、生活用品）就醫(yī)陪同其他（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）

7. 老人健康管理服務(wù)需求（可多選）：

免費(fèi)體檢慢病監(jiān)測(cè)（血壓、血糖等）健康講座（養(yǎng)生、慢病管理）中醫(yī)理療（針灸、推拿）緊急救援（一鍵呼叫）其他（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）

8. 老人精神文化需求（可多選）：

老年學(xué)堂（書(shū)法、繪畫(huà)、智能手機(jī)使用）棋牌娛樂(lè)廣場(chǎng)舞/健步走等集體活動(dòng)心理陪伴/聊天疏導(dǎo)老年旅游結(jié)伴其他（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）

9. 您能接受的“一老”服務(wù)收費(fèi)方式：

免費(fèi)（政府補(bǔ)貼）低償（按次收費(fèi)，單次≤20元）包月/包年套餐其他（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）

10. 您對(duì)“一老”服務(wù)的其他建議（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）：

三、“一小”服務(wù)需求調(diào)查（家中有未成年人請(qǐng)重點(diǎn)填寫(xiě)）

11. 未成年人最需的照護(hù)服務(wù)（可多選）：

托育服務(wù)（0-3歲全日制/半日制托育）興趣課程（4-12歲興趣培訓(xùn)及活動(dòng)）課后托管（小學(xué)階段作業(yè)輔導(dǎo)）假期托管（興趣拓展、安全看護(hù)）臨時(shí)托育（應(yīng)急短托）其他（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）

12. 未成年人興趣與能力培養(yǎng)需求（可多選）：

文體類(lèi)（舞蹈、繪畫(huà)、樂(lè)器、體育）學(xué)科輔導(dǎo)（語(yǔ)文、數(shù)學(xué)、英語(yǔ)）科普實(shí)踐、社區(qū)研學(xué)安全教育（防溺水、防拐騙）心理健康輔導(dǎo)其他（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）

13. 您希望的“一小”服務(wù)時(shí)間（可多選）：

工作日17:00-20:00周末全天法定節(jié)假日寒暑假其他（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）

14. 您能接受的“一小”服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

按次收費(fèi)（單次30-65元）包月套餐（800-1200元）按課程收費(fèi)（每課時(shí)50-100元）其他（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）

15. 您對(duì)“一小”服務(wù)的其他建議（填空題）：

四、社區(qū)空間服務(wù)需求調(diào)查

16. 您最常使用的社區(qū)空間（可多選）：

社區(qū)活動(dòng)中心健身場(chǎng)地（器械區(qū)、廣場(chǎng)舞場(chǎng)地）兒童游樂(lè)區(qū)閱覽室/圖書(shū)室托育中心其他

17. 您希望社區(qū)新增/優(yōu)化的空間類(lèi)型（可多選）：

親子互動(dòng)空間老年康養(yǎng)專(zhuān)區(qū)共享自習(xí)室便民服務(wù)點(diǎn)（縫補(bǔ)、修鞋）社區(qū)食堂其他（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）

18. 您對(duì)社區(qū)空間使用的不滿(mǎn)之處（可多選）：

開(kāi)放時(shí)間不合理設(shè)施老化/不足衛(wèi)生條件差缺乏專(zhuān)人管理收費(fèi)過(guò)高其他（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）

19. 您希望社區(qū)空間提供的配套服務(wù)（可多選）：

定期保潔維護(hù)延長(zhǎng)開(kāi)放時(shí)間（如早晚時(shí)段）免費(fèi)使用（部分項(xiàng)目）專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)（如健身、閱讀）其他（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）

再次感謝您的參與！祝您生活愉快！

調(diào)查單位：黃田壩街道華興社區(qū)

調(diào)查日期：2025年10月31日

更多問(wèn)卷復(fù)制此問(wèn)卷