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老年人口腔健康與社會參與的問卷調(diào)查

尊敬的長者：
您好！我們正在進行一項關(guān)于老年朋友口腔健康與社會活動情況的調(diào)查研究。本問卷旨在了解您的口腔健康狀況和日常活動參與情況，所有的信息將嚴格保密，僅用于學(xué)術(shù)研究分析。您的參與對我們的研究至關(guān)重要，答案無對錯之分，請您據(jù)實際情況填寫，衷心感謝您的支持與合作！
1.您的年齡段是?
2.您的性別是?
3.您的居住地是?
4.您目前的婚姻狀況:
5.您的居住情況:
6.您的受教育程度:
7.您主要的經(jīng)濟來源是：
8.您目前是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性病?
1.您經(jīng)常因為牙齒或假牙的原因而限制您所吃的食物的種類和數(shù)量嗎?
2.您在咬或咀嚼食物時有困難嗎?
3.您吞咽食物時經(jīng)常會感到不舒服或困難嗎?
4.您的牙齒或假牙妨礙您說話嗎?
5.你吃東西時經(jīng)常會感到口腔內(nèi)不舒服嗎?
6.您經(jīng)常因為牙齒或假牙的原因而限制自己與他人的交往嗎?
7.您經(jīng)常對您牙齒，牙齦或假牙的外觀感到不滿意或不愉快嗎?
8.您經(jīng)常用藥物緩解口腔的疼痛或不適嗎?
9.您經(jīng)常擔(dān)心或關(guān)注您的牙齒，牙齦或假牙的問題嗎?
10.您經(jīng)常因為牙齒，牙齦或假牙的問題而在別人面前感到緊張或不自在嗎?
11. 您經(jīng)常因為牙齒或假牙的問題而在別人面前吃東西時感到不舒服嗎?
12.您的牙齒或牙齦對冷、熱或甜刺激過敏嗎?
 家事活動
  • 從不
  • 幾乎不
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
做家務(wù)（做飯、打掃衛(wèi)生等）
種花養(yǎng)寵物
看電視聽廣播
外出遛彎
外出購物
休閑活動
  • 從不
  • 幾乎不
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
外出吃飯/聚餐、看電影等
外出旅游觀光
參觀博物館、展覽館、紀念館、名人故居等
親友互訪
  • 從不
  • 幾乎不
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
去親戚、同學(xué)、同事、朋友、鄰居那里拜訪
接待親戚、同學(xué)、同事、朋友、鄰居的拜訪
參加同學(xué)會、同鄉(xiāng)會、戰(zhàn)友會等
團體文娛
  • 從不
  • 幾乎不
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
參加室內(nèi)團隊活動(如唱歌、打麻將、下棋、打牌、去社區(qū)活動室等)
參加戶外團隊活動（如跳舞隊、健身隊等）
志愿公益
  • 從不
  • 幾乎不
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
協(xié)助社區(qū)/村委會解決鄰里糾紛、矛盾
和他人一起維護居住地周邊的衛(wèi)生、治安等，自愿為大家提供幫助
和他人一起幫助困難家庭，向困難家庭捐錢或捐物
幫助鄰里操持紅白喜事
網(wǎng)絡(luò)參與
  • 從不
  • 幾乎不
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
上網(wǎng)和別人語音/視頻/文字聊天
上網(wǎng)看新聞及各類文章/信息
上網(wǎng)看視頻/玩游戲/聽音樂/聽廣播
利用網(wǎng)絡(luò)安排交通出行、購物
網(wǎng)上學(xué)習(xí)培訓(xùn)、管理健康
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