家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生情況調(diào)查表

由申請(qǐng)家庭經(jīng)濟(jì)困難的學(xué)生如實(shí)填寫，如有隱瞞、弄虛作假現(xiàn)象，一經(jīng)核實(shí)，取消申請(qǐng)資助資格。

2.您的班級(jí):

請(qǐng)選擇

3.您的姓名:

4.您的學(xué)號(hào):

5.您的家庭情況符合以下哪個(gè)選項(xiàng)

建檔立卡貧困戶子女/民政部門認(rèn)定為最低生活保障家庭子女/特困供養(yǎng)人員烈士子女/優(yōu)撫家庭子女孤兒/事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)孤殘學(xué)生/殘疾人子女以上都不是

6.您的家庭所在區(qū)域

西部地區(qū)（指重慶、四川、貴州、云南、廣西、陜西、甘肅、青海、寧夏、西藏、新疆、內(nèi)蒙古）中部地區(qū)（指山西、安徽、江西、河南、湖北、湖南;東北地區(qū):遼寧、吉林、黑龍江）東部地區(qū)（指北京、天津、河北、山東、江蘇、上海、浙江、福建、廣東、海南）

7.您的家庭屬于

農(nóng)村地區(qū)縣城地級(jí)市省級(jí)城市或省會(huì)城市

8.您父親的職業(yè)是

公司股東高管、私營(yíng)業(yè)主、公務(wù)員、事業(yè)單位或國(guó)企工作人員個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶進(jìn)城務(wù)工人員或合同制工作人員務(wù)農(nóng)或臨時(shí)務(wù)工E.因身體或其他原因無(wú)法就業(yè)、失蹤（聯(lián)）或去世

9.您父親的勞動(dòng)能力屬于

身體健康且有一技之長(zhǎng)身體健康但無(wú)一技之長(zhǎng)3-4級(jí)傷殘或有一定勞動(dòng)能力1-2級(jí)傷殘E.完全喪失勞動(dòng)能力、失蹤（聯(lián)）或去世

10.您母親的職業(yè)是

公司股東高管、私營(yíng)業(yè)主、公務(wù)員、事業(yè)單位或國(guó)企工作人員個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶進(jìn)城務(wù)工人員或合同制工作人員務(wù)農(nóng)或臨時(shí)務(wù)工因身體或其他原因無(wú)法就業(yè)、失蹤（聯(lián)）或去世

11.您母親的勞動(dòng)能力屬于

身體健康且有一技之長(zhǎng)身體健康但無(wú)一技之長(zhǎng)3-4級(jí)傷殘或有一定勞動(dòng)能力1-2級(jí)傷殘完全喪失勞動(dòng)能力、失蹤（聯(lián)）或去世

12.您的家庭人口數(shù)

12345678910

13.您的家庭年收入

24000元及以下24001-36000元36001-48000元48001-72000元72000元以上

14.您的家庭住房

有一套商品房或房改房有多套商品房或房改房無(wú)商品房，自建平房無(wú)商品房，自建樓房借住其他親友租房其他

15.您的家庭資產(chǎn)

電視冰箱或洗衣機(jī)電腦小汽車運(yùn)營(yíng)車輛門面房

16.您的家庭受教育情況

僅學(xué)生本人在讀書家庭中有2個(gè)孩子在讀書家庭中有3個(gè)及以上孩子在讀書

17.您的家庭贍養(yǎng)情況

同住，（外）祖父母人數(shù)1-2人同住，（外）祖父母人數(shù)3-4人不同住，（外）祖父母人數(shù)1-2人不同住，（外）祖父母人數(shù)3-4人無(wú)贍養(yǎng)祖輩

18.您的醫(yī)療支出情況

家庭成員醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分在2000元及以下家庭成員醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分在2000-1萬(wàn)（含1萬(wàn)）家庭成員醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分在1-3萬(wàn)（含3萬(wàn)）家庭成員醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分在3萬(wàn)以上或患重大疾病

19.您的家庭受災(zāi)情況

近兩年內(nèi)未遭受自然災(zāi)害近兩年內(nèi)遭受一般自然災(zāi)害，且影響家庭收入近兩年內(nèi)遭受較重自然災(zāi)害，影響家庭收入且造成財(cái)產(chǎn)損失近兩年內(nèi)遭受嚴(yán)重自然災(zāi)害，造成人身傷害和財(cái)產(chǎn)重大損失

20.您的家庭符合以下哪種情況

近兩年內(nèi)未出現(xiàn)家庭變故近兩年內(nèi)家庭成員出現(xiàn)傷殘、失蹤或意外事故造成財(cái)產(chǎn)損失等情況近兩年內(nèi)家庭成員出現(xiàn)重大傷殘、意外死亡或重大變故

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