第一部分：基本信息
生育次數(shù)
分娩方式
職業(yè)類型
第二部分：盆底相關(guān)癥狀自評(píng)（請(qǐng)根據(jù)您近半年來的情況，在對(duì)應(yīng)選項(xiàng)打“√”）
A. 排尿相關(guān)問題
是否在咳嗽、打噴嚏、大笑、跳躍或提重物時(shí)，出現(xiàn)不自主的漏尿？
是否在有尿意時(shí)，還沒到廁所就漏出來（尿急、憋不住尿）？
是否每天排尿次數(shù)非常頻繁（例如白天超過8次）？
是否夜間需要起夜排尿2次或以上？
是否感覺排尿困難、尿流變細(xì)、或者需要用力才能排出？
B. 排便與腸道問題
是否經(jīng)常感到排便困難或費(fèi)力（便秘）？
是否在排氣（放屁）或咳嗽、提重物時(shí)，出現(xiàn)不自主的漏糞或漏氣？
B.排便與腸道問題
C.盆腔器官脫垂感及相關(guān)癥狀
D. 性功能及相關(guān)問題
第三部分：相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素與生活習(xí)慣
慢性疾病史
手術(shù)史
體育鍛煉習(xí)慣
吸煙
飲酒
您平時(shí)是否會(huì)主動(dòng)進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練（凱格爾運(yùn)動(dòng)）？