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南昌大學第二附屬醫(yī)院風濕免疫科慢病管理問卷調查
1. 姓名
2. 性別
男
女
3. 年齡
4. 您的教育程度
初中及以下
高中/中專
大學/大專
研究生及以上
5. 病種
類風濕關節(jié)炎
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
痛風
脊柱關節(jié)炎
干燥綜合征
血管炎（如肉芽腫性多血管炎、顯微鏡下多血管炎、結節(jié)性多動脈炎、大動脈炎、白塞病）
重疊綜合征
其他（請注明）
6. 您發(fā)病至今總時間為
1年以內
1-3年
3-5年
5-10年
10年及以上
7.
您對您所患疾病的了解程度是
非常了解（清楚病因、治療目標和注意事項）
基本了解（知道主要癥狀和常規(guī)治療）
了解一些（只知道病名和基本癥狀）
不太了解
8. 未規(guī)律來我院就診原因
沒時間/工作生活繁忙
家屬無法陪同就診
經濟壓力大
行動/交通不便（如痛風發(fā)作、股骨頭壞死、路途遙遠等等）
擔心就診結果不理想
自覺病情穩(wěn)定，無明顯不適
自覺藥物治療效果欠佳/無治療必要（如“自覺慢性病無法根治而不采取任何治療”等等）
規(guī)律于外院就診
出現其他重大疾病
其他
9.
您目前的醫(yī)療費用對家庭造成的經濟負擔如何？
無負擔
輕度負擔
中度負擔
沉重負擔，難以承受
10. 近3個月服藥頻率
規(guī)律服藥，幾乎不漏
基本規(guī)律，偶爾中斷（每月漏服幾天）
經常漏服
不舒服時服藥
未服用任何相關藥物
11. 未按時服藥原因
自覺病情穩(wěn)定，無需服藥
擔心藥物副作用
治療效果未達預期
服藥后感覺不適
經濟壓力
其他
12.
除了常規(guī)門診，您希望我們提供哪些慢病管理服務？（可多選）
用藥指導與提醒服務
定期電話或線上隨訪
舉辦健康講座或患教會
提供營養(yǎng)與康復鍛煉指導
線上咨詢/復診渠道
其他方式
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