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老年人心理健康狀況調(diào)查問卷
1. 您的性別:
A. 男
B. 女
2. 您的年齡:
A. 60-69歲
B. 70-79歲
C. 80歲及以上
D
3. 您的居住情況:
A. 與配偶同住
B. 與子女同住
C. 獨(dú)居
4. 您的經(jīng)濟(jì)來(lái)源（可多選）:
A. 退休金
B. 子女贍養(yǎng)
C. 政府補(bǔ)貼
D. 其他
5. 近一個(gè)月，您是否經(jīng)常感到開心?
A. 總是
B. 經(jīng)常
C. 偶爾
D. 很少
E. 從不
6. 近一個(gè)月，您是否經(jīng)常感到孤獨(dú)?
A. 總是
B. 經(jīng)常
C. 偶爾
D. 很少
E. 從不
7. 您通常入睡情況如何?
A. 很快入睡（15分鐘內(nèi)）
B. 較快入睡（15-30分鐘）
C. 較難入睡（30-60分鐘）
D. 很難入睡（60分鐘以上）
8. 您對(duì)自己的睡眠質(zhì)量滿意嗎?
A. 非常滿意
B. 比較滿意
C. 一般
D. 不太滿意
E. 非常不滿意
9. 您是否經(jīng)常參與社交活動(dòng)（如聊天、下棋等）?
A. 每天
B. 每周3-5次
C. 每周1-2次
D. 每月1-2次
E. 很少或從不
10. 您對(duì)自己的身體狀況和生活狀態(tài)是否滿意?
A. 非常滿意
B. 比較滿意
C. 一般
D. 不太滿意
E. 非常不滿意
11. 您對(duì)當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的認(rèn)可程度？
非常認(rèn)可
認(rèn)可
一般
非常不認(rèn)可
12. 您平均每周與家人，朋友或鄰居社交次數(shù)
0次
1-2次
3-5次
3-10次
13. 老年人平時(shí)的娛樂活動(dòng)
棋牌
鍛煉
廣場(chǎng)舞
看書
聊天
看電視
聽廣播
其他
14. 希望怎么改善心情
家人陪伴
參加活動(dòng)
訴說(shuō)
學(xué)習(xí)新鮮事 如互聯(lián)網(wǎng)
15. 您是否有這些疾?。?/legend>
三高
糖尿病
冠心病 心絞痛
慢性支氣管炎
關(guān)閉
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