留守兒童心理健康與羌族推桿課外活動調(diào)查問卷

親愛的同學：你好！我們正在進行一項關(guān)于留守兒童學習和生活的調(diào)查，目的是為了更好地了解你的情況，并為大家組織更有趣、更有幫助的課外活動。這份問卷不是考試，沒有對錯之分。請你根據(jù)自己的真實情況和想法放心填寫，你的所有信息我們都將嚴格保密。非常感謝你的參與和幫助！

1. 你的性別

男女

2. 你所在的年級

3. 你父母外出工作的情況

爸爸在外地媽媽在外地爸爸媽媽都在外地爸爸媽媽都在身邊

4. 你平時和誰一起生活

（外）祖父母其他親戚哥哥/姐姐自己照顧自己爸爸媽媽其他

5. 你父母通常多久回來一次

一個月內(nèi)半年左右一年一次一年以上一次不離開身邊

第二部分：家庭溝通與情感狀況

6. 你和在外地的父母通常通過什么方式聯(lián)系

打電話視頻聊天微信/QQ文字聊天很少或從不聯(lián)系

7. 你和父母聯(lián)系時主要聊些什么

學習情況吃飽穿暖叮囑注意安全聊聊我的煩惱和開心事他們工作的事沒什么可聊的，時間很短

8. 當你遇到開心事時最想和誰分享

父母一起生活的家人好朋友老師寫在日記里，誰也不說

9. 當你遇到困難或傷心事時通常會怎么做

告訴父母告訴一起生活的家人告訴好朋友告訴老師自己一個人憋著其他

10. 請根據(jù)你的感受選擇最符合的選項

總是
經(jīng)常
有時
很少
從不

我感到孤獨，沒有人理解我

我會因為想念父母而感到難過

我擔心父母在外面的安全和健康

我覺得自己很幸福

我對自己的未來充滿信心

第三部分：文化認知與課外活動興趣

11. 在參加這次活動前你了解羌族推桿嗎

完全不了解聽說過，但不清楚了解一些非常了解

12. 關(guān)于羌族推桿你對學習這項運動感興趣嗎

非常感興趣有點感興趣一般不感興趣

13. 如果開設推桿課程你愿意參加嗎

非常愿意愿意可以考慮不愿意

14. 你認為學習推桿可能會帶來哪些好處

好玩有趣鍛煉力量學會和同學合作了解羌族文化變得更勇敢其他

第四部分：課外活動與興趣愛好

15. 放學后或周末你大部分時間在做什么

做作業(yè)看電視/玩手機幫家里做家務/干農(nóng)活和伙伴們一起玩看書沒什么特別的事，感覺很無聊

16. 學?；蛏鐓^(qū)（村鎮(zhèn)）有組織課外活動嗎

經(jīng)常有偶爾有從來沒有

17. 如果學校組織免費的課外活動你希望參加哪種類型【體育健康類】

球類（籃球/足球）游戲類（跳繩/踢毽子）傳統(tǒng)類（武術(shù)/太極拳）

18. 如果學校組織免費的課外活動你希望參加哪種類型【心理輔導類】

團體游戲情緒管理小課堂看電影聊感受故事分享會

19. 在活動中你希望有誰來帶領(lǐng)或陪伴你們

學校老師志愿者大哥哥/大姐姐社區(qū)里的熱心人專業(yè)的教練或老師同村的長輩

20. 你目前最大的愿望或最想得到什么幫助

第五部分：我的心里話（可以自由填寫，也可以不寫）

21. 你最想對在外地工作的爸爸媽媽說些什么

22. 你希望學校、老師或社會為像你一樣的同學提供哪些幫助

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