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老年人心理健康調(diào)查問卷
1. 性別
男
女
2. 年齡
20~25
26~30
31~40
41~50
51~60
3. 參加工作年限
5年以下
5年以上,不滿10年
10年以上,不滿15年
15年以上,不滿20年
20年以上
4. 文化程度
高中或中專
大專
大學(xué)
碩士
博士
5. 覺得時(shí)間不夠用,所以要分秒必爭。如過馬路時(shí)闖紅燈,走路說話的節(jié)奏都很快。
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
6. 覺得沒有時(shí)間休閑,終日記掛著工作。
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
7. 遇到挫折時(shí)很容易發(fā)脾氣。
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
8. 不能集中精力專心做事。
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
9. 擔(dān)心別人對(duì)自己工作表現(xiàn)的評(píng)價(jià)。
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
10. 覺得上司、家人都不欣賞自己。
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
11. 與人交際應(yīng)酬變得很不起勁。
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
12. 擔(dān)心自己的經(jīng)濟(jì)狀況。
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
13. 常覺得吃下的東西像沉積在胃里。
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
14. 出現(xiàn)口腔潰瘍或舌頭上出現(xiàn)白苔。
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
15. 眼睛容易疲勞。
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
16. 肩部或腰部酸痛。
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
17. 上床后思潮起伏,牽掛很多事情,難以入睡。
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
18. 睡覺時(shí)做夢。
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
19. 與人傾談時(shí),打斷對(duì)方的話題。
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
20. 做事急躁、任性而事后感到內(nèi)疚。
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
21. 需要借助藥物、煙酒、零食等抑制不安。
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
22. 稍有一點(diǎn)不順心就會(huì)生氣。
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
23. 覺得手頭工作太多,無法應(yīng)付。
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
24. 我覺得悶悶不樂,情緒低沉
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
25. 我覺得一天之中早晨最好
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
26. 我一陣陣地哭出來或是想哭
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
27. 我晚上睡眠不好
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
28. 我吃的和平時(shí)一樣多
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
29. 我與異性接觸時(shí)和以往一樣感到愉快
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
30. 我發(fā)覺我的體重在下降
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
31. 我有便秘的苦惱
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
32. 我心跳比平時(shí)快
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
33. 我無緣無故感到疲乏
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
34. 我的頭腦和平時(shí)一樣清楚
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
35. 我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
36. 我覺得不安而平靜不下來
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
37. 我對(duì)將來抱有希望
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
38. 我比平常容易激動(dòng)
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
39. 我覺得做出決定是容易的
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
40. 我覺得自己是個(gè)有用的人,有人需要我
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
41. 我的生活過得很有意思
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
42. 我認(rèn)為如果我死了別人會(huì)生活的更好些
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
43. 平常感興趣的事我仍然照樣感興趣
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
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