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新生入學體檢肺結核癥狀調查問卷
歡迎參加本次新生入學體檢肺結核癥狀調查,請您根據(jù)自身實際情況如實作答。本問卷采用匿名方式進行,所有信息僅用于健康評估,我們將嚴格保密您的個人信息。
1. 學校名稱
請選擇
2. 班級
3. 姓名
4. 性別
男
女
5. 年齡
6. 您既往是否患過肺結核?
是
否
不知道
7. 您是否與肺結核患者密切接觸過?
是
否
不知道
8. 您是否接種過卡介苗?
是
否
不知道
9. 你目前是否有以下癥狀?
咳嗽、咳痰
咯血、血痰
午后低熱、盜汗
不明原因消瘦
胸痛
沒有癥狀
10. 如有以上癥狀,該癥狀持續(xù)多長時間?
<2周
≥2周,<3周
≥3周
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