老年人生活健康調(diào)查

填寫說(shuō)明：本問(wèn)卷旨在了解您的實(shí)際狀況與需求，以便為您鏈接更合適的服務(wù)。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)選項(xiàng)上打“√”，或在“____”處填寫具體情況。感謝您的配合！

1. 您的性別是？

男女

2. 您的年齡屬于以下哪個(gè)范圍？

60-70歲71-80歲81歲及以上

3. 您目前是否與家人同?。?

是否

4. 您是否患有慢性疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿〉龋?？

是（請(qǐng)列出具體疾病名稱）否

5. 您每天是否按時(shí)服用慢性病藥物？

總是經(jīng)常偶爾從不

6. 您在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)是否出現(xiàn)過(guò)以下情況？（可多選）

頭暈或站立不穩(wěn)視力模糊關(guān)節(jié)疼痛睡眠質(zhì)量差無(wú)明顯不適

7. 您每天的飲食中是否包含以下食物？（可多選）

新鮮蔬菜肉類或豆制品奶制品粗糧（如燕麥、玉米）油炸或高糖食品

8. 過(guò)去一年內(nèi)您是否發(fā)生過(guò)跌倒？

是（請(qǐng)說(shuō)明次數(shù)）否

9. 您認(rèn)為家中哪些區(qū)域容易導(dǎo)致跌倒？（可多選）

衛(wèi)生間樓梯臥室廚房陽(yáng)臺(tái)/走廊

10. 最近兩周內(nèi)，您是否感到情緒低落或?qū)κ挛锸ヅd趣？

從未

總是

11. 您是否常因孤獨(dú)感而難以入睡或早醒？

從未

總是

12. 您是否覺(jué)得自己仍能為家庭或社區(qū)提供幫助？

完全不能

完全能

13. 您日常交流的主要對(duì)象是？（可多選）

配偶/伴侶子女鄰居社區(qū)工作人員無(wú)固定交流對(duì)象

14. 您對(duì)現(xiàn)有社交關(guān)系的滿意度如何？

很不滿意
不滿意
一般
滿意
很滿意

家人支持程度

朋友/鄰居互動(dòng)頻率

社區(qū)活動(dòng)參與感

15. 您希望參與哪些社會(huì)活動(dòng)？（可多選）

健康講座手工興趣班集體健身活動(dòng)志愿服務(wù)無(wú)參與意愿

16. 您家中是否存在以下安全隱患？（可多選）

地面濕滑無(wú)防滑墊夜間照明不足家具尖銳棱角藥品存放混亂緊急呼叫設(shè)備缺失

17. 您是否了解社區(qū)提供的養(yǎng)老服務(wù)（如送餐、上門護(hù)理等）？

完全不了解

非常了解

18. 請(qǐng)根據(jù)自身經(jīng)歷，對(duì)以下陳述的符合程度評(píng)分

我能從過(guò)往經(jīng)驗(yàn)中找到解決問(wèn)題的方法

我對(duì)自己的人生成就感到自豪

我仍能學(xué)習(xí)新技能或適應(yīng)變化

19. 您當(dāng)前最希望解決的困難是？（按優(yōu)先級(jí)排序）

身體健康問(wèn)題情感陪伴需求居家環(huán)境改善社會(huì)活動(dòng)參與信息獲取渠道

20. 您對(duì)改善老年生活還有哪些建議？

更多問(wèn)卷復(fù)制此問(wèn)卷