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維持性血液透析患者機(jī)體功能依賴現(xiàn)狀調(diào)查問卷(正式1版)

尊敬的患者:

您好!非常感謝您參與本次研究。我是大連大學(xué)24級護(hù)理研究生,現(xiàn)正在進(jìn)行維持性血液透析患者機(jī)體功能依賴現(xiàn)狀調(diào)查研究,本研究旨在了解維持性血液透析患者機(jī)體功能依賴現(xiàn)狀及影響因素,為改善維持性血液透析患者機(jī)體功能依賴相關(guān)干預(yù)策略提供參考依據(jù)。本調(diào)查不涉及商業(yè)機(jī)密與個(gè)人隱私,題目的回答沒有對錯(cuò)之分,不要有任何顧慮,請您認(rèn)真、如實(shí)、獨(dú)立的填寫,您是否真實(shí)回答將會影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。非常感謝您的合作與參與,祝您生活幸福!

                知情同意書


尊敬的研究參與者:

您好!

我們將邀請您參加一項(xiàng)臨床研究:維持性血液透析患者機(jī)體功能依賴現(xiàn)狀調(diào)查研究,本研究旨在了解維持性血液透析患者機(jī)體功能依賴現(xiàn)狀及影響因素,本研究的方案已經(jīng)得到大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院科研課題倫理審查委員會審核,同意進(jìn)行該臨床研究,符合倫理準(zhǔn)則和《赫爾辛基宣言》原則。符合醫(yī)療道德,同意進(jìn)行該臨床研究。

本研究主要采用問卷調(diào)查法,邀請您進(jìn)行一般資料與相關(guān)問卷的填寫,不涉及其他干預(yù)項(xiàng)目,不會對您的身體帶來傷害。過程可能會占用您10-20分鐘。研究嚴(yán)格遵循知情同意及保密、無傷害原則,您提供的所有資料將嚴(yán)格保密,問卷內(nèi)容都是匿名,您的參與完全自愿,隨時(shí)可以退出,在您決定是否參加這項(xiàng)研究之前,請您仔細(xì)閱讀并確保完全理解這份知情同意書,確保您的疑問得到了滿意的解答。如果您有任何疑問,請隨時(shí)向研究人員咨詢,聯(lián)系電話:1824120036

已閱讀并同意參加
第一部分:一般資料調(diào)查表 
一、社會人口學(xué)資料
2. 1.年齡: _____周歲
2.性別:
4. 3.身高: _____厘米
5. 4.體重: _____公斤
5.文化程度:
6.宗教信仰:
7.職業(yè): 
8.婚姻狀況:
9.家庭月收入(元):
10.主要醫(yī)療保險(xiǎn)類型: 
11.透析齡:
12.導(dǎo)致腎衰竭的原發(fā)病
二、健康狀況
13.合并癥數(shù)量(確診的疾?。?______種(請從以下選項(xiàng)中勾選您目前已確診的疾?。?
三、生活方式
14.吸煙史:
15.飲酒史:
16.運(yùn)動頻率:
17.居住方式:
18.飲食依從性自我評估(如限水、限鉀、限磷等):
19.近期實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(請?jiān)儐柲呢?zé)任護(hù)士參考最近一次化驗(yàn)結(jié)果填寫)
  
  
  
  
第二部分:維持性血液透析患者機(jī)體功能依賴認(rèn)知調(diào)查問卷 
說明:請根據(jù)您的實(shí)際情況在對應(yīng)的方框進(jìn)行勾選。每個(gè)問題采用 5 點(diǎn)評分:1=完全不了解/完全不同意 /從不,2=不了解/不同意/很少,3=不確定/有時(shí),4=了解/同意/經(jīng)常,5=完全了解/完全同意/總是。總分越高,認(rèn)知水平越高。
一、疾病與功能依賴關(guān)聯(lián)認(rèn)知
  • 完全了解
  • 了解
  • 不確定
  • 不了解
  • 完全不了解
1 您了解機(jī)體功能依賴的主要表現(xiàn)嗎?
2 您了解機(jī)體功能依賴的發(fā)病機(jī)制和影響因素嗎?
3 您知道哪些不健康的飲食習(xí)慣,可能會增加患機(jī)體功能依賴的風(fēng)險(xiǎn)?
4 您認(rèn)為機(jī)體功能依賴與您現(xiàn)有的其他慢性病如高血壓、糖尿病、心臟病有關(guān)嗎?
5 您認(rèn)為機(jī)體功能依賴與您的透析方式有一定關(guān)聯(lián)嗎?
6 您了解機(jī)體功能依賴可能與透析后疲勞有關(guān)嗎?
二、機(jī)體功能依賴的表現(xiàn)認(rèn)知(4 項(xiàng))
  • 完全認(rèn)同
  • 認(rèn)同
  • 不確定
  • 不認(rèn)同
  • 完全不認(rèn)同
7 您認(rèn)為機(jī)體功能依賴會加重您心理負(fù)擔(dān)如出現(xiàn)焦慮、抑郁的情況嗎?
8 您認(rèn)為機(jī)體功能依賴會影響您的家人或照顧者心理健康嗎?
9 您知道機(jī)體功能依賴可能表現(xiàn)為無法獨(dú)立完成日?;顒樱ㄈ缦丛?、穿衣)嗎?
10 您了解機(jī)體功能依賴可能導(dǎo)致行走能力或肌肉力量下降嗎?
三、改善功能依賴的可行性認(rèn)知
  • 完全認(rèn)同
  • 認(rèn)同
  • 不確定/有時(shí)
  • 不認(rèn)同
  • 完全不認(rèn)同
11 根據(jù)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo),您知道推薦的運(yùn)動訓(xùn)練能幫助您改善機(jī)體功能依賴?
12 您認(rèn)為適度運(yùn)動有助于減輕機(jī)體功能依賴嗎?
13 您認(rèn)為通過營養(yǎng)支持(如高蛋白飲食)或心理干預(yù)能改善機(jī)體功能依賴嗎?
四、自我管理與康復(fù)行為認(rèn)知
  • 總是
  • 經(jīng)常
  • 有時(shí)
  • 偶爾
  • 從不
14 您會尋求專業(yè)醫(yī)療支持(如復(fù)診或咨詢)來改善機(jī)體功能依賴問題嗎?
15 您有記錄每日活動和健康數(shù)據(jù)的習(xí)慣嗎?
16 您會主動與家人或照顧者討論機(jī)體功能依賴管理計(jì)劃嗎?
17 您有嘗試使用輔助工具來支持日常活動嗎?
18 您有參與支持小組或分享經(jīng)驗(yàn)改善機(jī)體功能依賴的經(jīng)歷嗎?

          第三部分:Barthel指數(shù)量表

請您根據(jù)最近三個(gè)月的情況,在空格中選擇適當(dāng)?shù)倪x項(xiàng),得分高低無關(guān)對或錯(cuò),您只要依真實(shí)狀況填答即可。

一、進(jìn)食

二、轉(zhuǎn)移

三、修飾

四、上廁所

五、洗澡

六、行走(平低45m)

七、上下樓梯

八、穿脫衣服

九、大便控制

十、小便控制

 第四部分:工具性日常生活活動(IADL)能力量表

請您根據(jù)最近三個(gè)月的情況,在空格中選擇適當(dāng)?shù)倪x項(xiàng),得分高低無關(guān)對或錯(cuò),您只要依真實(shí)狀況填答即可。

1.使用電話
2.上街購物
3.食物烹調(diào)
4.家務(wù)維持
5.洗衣服
6.外出
7.服用藥物

  第五部分:血液透析患者自我管理量表(SMSH

請您根據(jù)最近三個(gè)月的情況,在空格中選擇適當(dāng)?shù)倪x項(xiàng),得分高低無關(guān)對或錯(cuò),您只要依真實(shí)狀況填答即可。

  • 總是
  • 經(jīng)常
  • 偶爾
  • 從不
1 當(dāng)血液檢查的結(jié)果不理想時(shí),我會尋找出現(xiàn)問題的原因
2 我會針對導(dǎo)致血液檢查不理想的原因加以改進(jìn)
3 即使是在外飲食,我也會特意選擇符合飲食原則的食物(比如低鈉、低鉀、低磷)
4 我會特意選擇含鉀量較低的蔬菜、水果食用
5 我能完成動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理
6 當(dāng)我對于腎臟疾病有疑問時(shí),會主動地詢問他人(比如醫(yī)護(hù)人員、家人、朋友或其他病友)
7 當(dāng)我出現(xiàn)不舒適的癥狀時(shí),會思考是什么原因?qū)е铝诉@些癥狀及癥狀是何時(shí)發(fā)生的
8 我會按照醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo),將青菜燙過再烹調(diào)
9 透析之前我會事先清潔穿刺部位
10 我會控制液體的攝入,使每天體重增加不超過1公斤
11 我會通過與護(hù)士的核對來確定透析機(jī)上的超濾量、血流速度和溫度設(shè)定值是否正確
12 當(dāng)我食用含磷較多的食物時(shí),會酌情增加降磷的藥物
13 當(dāng)我對于腎臟疾病有疑問時(shí),會主動從書籍、錄影帶、電視或網(wǎng)絡(luò)中尋找腎臟病相關(guān)的信息
14 透析前,如果有必要,我會與醫(yī)護(hù)人員探討透析機(jī)上我所期望的血流速度和溫度設(shè)定值
15 透析時(shí),我會與醫(yī)護(hù)人員一起決定穿刺部位
16 當(dāng)我口渴想喝水時(shí),我仍會想辦法控制水份的攝入量
17 我能自在地與醫(yī)護(hù)人員訴說心理上的困擾
18 我會借助一些活動來減少透析所帶來的心理困擾
19 透析前,我會主動告訴醫(yī)生我想要透多少供醫(yī)生參考
20 我會尋求他人的幫助,減少透析所帶來的情緒問題

 第六部分、健康行為動機(jī)量表(HBMS)

親愛的患者,在進(jìn)行維持性血液透析的過程中,您會堅(jiān)持一些健康行為,這些行為能讓您更好地應(yīng)對治療,促進(jìn)健康,提升生活質(zhì)量。這份量表就是想了解您采取這些有利于健康的行為背后的原因。以下答案均圍繞“你為什么要采取有利于健康的行為?”這個(gè)問題所做出的可能回答,請您根據(jù)自身情況回答下面的問題,謝謝!


問題:你為什么要采取有利于健康的行為?

  • 不同意
  • 基本不同意
  • 既不同意也不反對
  • 基本同意
  • 同意
因?yàn)檫@讓我快樂
因?yàn)樗刮页錆M活力
因?yàn)樗o了我精力
因?yàn)樗o了我希望
因?yàn)樗刮矣X得很有趣
因?yàn)樗?qū)使我采取行動
問題:你為什么要采取有利于健康的行為?
  • 不同意
  • 基本不同意
  • 既不同意也不反對
  • 基本同意
  • 同意
因?yàn)槲野阉?dāng)作一項(xiàng)重要而持續(xù)的任務(wù)
因?yàn)檫@是我的人生計(jì)劃
因?yàn)檫@是我目前的人生選擇
因?yàn)檫@是我生活中必不可少的一部分
因?yàn)椤按藭r(shí)此地”對我來說很重要
因?yàn)檫@與我目前設(shè)定的人生目標(biāo)一致

問題:你為什么要采取有利于健康的行為?

  • 不同意
  • 基本不同意
  • 既不同意也不反對
  • 基本同意
  • 同意
因?yàn)槊慨?dāng)我忽視自己的健康時(shí),我就會感到內(nèi)疚
因?yàn)槊慨?dāng)我忽視自己的健康時(shí),我就會感到內(nèi)疚懊悔
因?yàn)楫?dāng)我的健康變得不那么重要時(shí), 我會感到懊惱
因?yàn)楫?dāng)我停止采取健康行為時(shí), 我會感到內(nèi)疚
因?yàn)槿绻也蛔⒁庾约旱慕】禒顩r, 我會感到懊悔
因?yàn)槿绻也蛔⒁庾约旱慕】禒顩r, 我會覺得自己做錯(cuò)了
問題:你為什么要采取有利于健康的行為?
  • 不同意
  • 基本不同意
  • 既不同意也不反對
  • 基本同意
  • 同意
因?yàn)閯e人希望我注意自己的健康
因?yàn)槲蚁霛M足別人的期望
因?yàn)槲蚁胱寗e人開心
因?yàn)槲也幌胱屩車娜耸?/div>
因?yàn)槲腋械絹碜陨鐣h(huán)境的壓力
因?yàn)槲也幌胱寗e人挑剔我的行為
問題:你為什么要采取有利于健康的行為?
  • 不同意
  • 基本不同意
  • 既不同意也不反對
  • 基本同意
  • 同意
我不這么做是因?yàn)樗屛腋械矫悦?/div>
我之所以沒有這么做,是因?yàn)閮?nèi)心產(chǎn)生了一種無助感
我不這么做是因?yàn)槲铱赡軙俅问?/div>
我不這么做是因?yàn)槲矣X得我做不到
我不這么做是因?yàn)檫@超出了我的能力范圍
我不這么做是因?yàn)槲覜]有精力
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