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宮頸患者創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀與睡眠質(zhì)量關(guān)系的研究調(diào)查問卷

尊敬的參與者：

您好！我們正在進行一項旨在了解宮頸癌放化療患者的心理感受與睡眠狀況的科學研究。項目信息如下：

主要研究者

姓名:羅利蝶   指導(dǎo)老師：盧佳美    單位:廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、欽州市第一人民醫(yī)院    電話:18677707750

研究目的:通過問卷的形式，探索宮頸癌放化療患者創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀與睡眠質(zhì)量的關(guān)系，構(gòu)建與可視化癥狀網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，以期為臨床工作者采取針對性干預(yù)措施，降低宮頸癌放化療創(chuàng)傷后應(yīng)激水平、提高睡眠質(zhì)量提供實證依據(jù)。

研究過程:如果您自愿參加，您將需要填寫一些基本的個人信息。

研究風險:本項研究不會影響、干擾您和患者的常規(guī)醫(yī)療診斷和治療，不會額外增加您的風險。

調(diào)查保密性:您對此問卷的回答將作保密處理。

自愿參與:您是否參加由您決定，退出這項研究不會影響你與研究人員的關(guān)系，如果您對本研究有疑問，都可以聯(lián)系研究人員。

知情同意書:我已閱讀并知曉所提供的信息，并有機會提出疑問。

1. 患者編號： ______________
第一部分：基本信息
（請在相應(yīng)選項上打“√”或在橫線上填寫）
1、性別【單選題】
3. 2、年齡：______歲【填空題】
3、婚姻狀況【單選題】
4、最高文化程度【單選題】
5、居住地【單選題】
6、居住環(huán)境【單選題】
7、職業(yè)【單選題】
8、家庭人均月收入【單選題】
9、主要醫(yī)療支付方式【單選題】
10、您知道自己病情嗎？【單選題】
第二部分：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）
請根據(jù)您近一個月的實際情況，回答以下關(guān)于睡眠的問題。
1.近1個月，您晚上上床睡覺的時間？
點(0)
點(12)
2.近1個月，從上床到入睡通常需要時長？

3.睡眠時間： 您每晚實際能睡幾個小時？

4、近1個月，通常早上點起床？
點(0)
點(12)
5、近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱(請在每一行后勾選一個)
  • 無
  • <1次/周
  • 1?2次/周
  • >3次/周
5.1入睡困難(30分鐘內(nèi)不能入睡)
5.2夜間易醒或早醒
5.3夜間去廁所
5.4呼吸不暢
5.5 咳嗽或鼾聲
5.6感覺冷
5.7感覺熱
5.8做噩夢
5.9疼痛不適
5.10其它影響睡眠的事情

6.近1個月，總的來說，您認為您的睡眠質(zhì)量

7. 近1個月，您用藥物催眠的情況：

8. 近1個月，您常感到困倦嗎？

9. 近1個月，您做事情的精力不足嗎？

第三部分：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評量表（PCL-C ）指導(dǎo)語：以下問題是關(guān)于人們在經(jīng)歷重大生活事件后可能會遇到的一些反應(yīng)。請仔細閱讀每一項，根據(jù)最近一個月內(nèi)這些問題對您的困擾程度，在右邊相應(yīng)的數(shù)字上打“√”。

1、過去的一段壓力性事件的（生病治療）經(jīng)歷引起的反復(fù)發(fā)生令人不安的記憶、想法或形象？
2、過去的一段壓力性事件的（生病治療）經(jīng)歷引起的反復(fù)發(fā)生令人不安的夢境？
3、過去的一段壓力性事件的（生病治療）經(jīng)歷仿佛突然間又發(fā)生了、又感覺到了（好像您再次體驗）？
4、當有些事情讓您想起過去的一段壓力性事件的經(jīng)歷時，你會非常局促不安？
5、當有些事情讓您想起過去的一段壓力性事件的經(jīng)歷時，有身體反應(yīng)（比如心悸、呼吸困難、出汗）？
6、避免想起或談?wù)撨^去的那段壓力性事件經(jīng)歷或避免產(chǎn)生與之相關(guān)的感覺？
7、避免那些能使您想起那段壓力性事件經(jīng)歷的活動和局面？
8、記不起壓力性經(jīng)歷的重要內(nèi)容？
9、對您過去喜歡的活動失去興趣？
10、感覺與其他人疏遠或脫離？
11、感覺到感情麻木或不能對與您親近的人有愛的感覺？
12、感覺好像您的將來由于某種原因?qū)⒈煌蝗恢袛啵?/span>
13、入睡困難或易醒？
14、易怒或怒氣爆發(fā)？
15、注意力很難集中？
16、處于過度機警或警戒狀態(tài)？
17、感覺神經(jīng)質(zhì)或易受驚？

第四部分：《領(lǐng)悟社會支持量表》PSSS  指導(dǎo)語：請判斷下列每一句陳述和您自身情況的符合程度，并在該句話后面相應(yīng)的數(shù)字上打“√”。數(shù)字越大（如7），表示符合程度越高；數(shù)字越?。ㄈ?），表示符合程度越低。

1、我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
2、我的家庭能心甘情愿地協(xié)助我做出各種決定
3、我的家庭能夠切實具體地給我?guī)椭?/span>
4、在需要時，我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持。
5、我能與朋友們談?wù)撟约旱碾y題。
6、我的朋友們能真正地幫助我。
7、在發(fā)生困難時，我可以依靠我的朋友們。
8、我的朋友們能與我分享快樂與憂傷。
9、在我遇到問題時，有些人（如領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）會出現(xiàn)在我身旁。
10、我能夠與有些人（如領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）共享快樂與憂傷。
11、當我有困難時，有些人（如領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）是安慰我的真正源泉。
12、在我的生活中，有些人（如領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）關(guān)心著我的感情。

第五部分：積極心理資本問卷(PPQ)  指導(dǎo)語：請判斷下列每一句陳述和您自身情況的符合程度，并在該句話后面相應(yīng)的數(shù)字上打“√”。數(shù)字越大（如7），表示符合程度越高；數(shù)字越?。ㄈ?），表示符合程度越低。

1、很多人欣賞我的才干。
2、我不愛生氣。
3、我的見解和能力超過一般人。
4、遇到挫折時，我能很快地恢復(fù)過來。
5、我對自己的能力很有信心。
6、生活中的不愉快，我很少在意。
7、我總是能出色地完成任務(wù)。
8、糟糕的經(jīng)歷會讓我很難受。
9、我樂于承擔困難和有挑戰(zhàn)性的工作。
10、我很難從消極事件中走出來。
11、我積極面對工作和生活中的困難。
12、不順心的時候，我容易垂頭喪氣。
13、我經(jīng)常能想到很多解決問題的辦法。
14、壓力面前我也能保持良好心態(tài)。
15、任何問題都有很多解決辦法。
16、我容易看到事情好的一面。
17、我充滿信心地追求我的目標。
18、我覺得我的生活是成功的。
19、我總覺得會有不好的事情發(fā)生。
20、我覺得我的將來充滿希望。
21、我感覺很多事情我都做不好。
22、我對自己的工作業(yè)績充滿信心。
23、我的人生道路充滿坎坷。
24、我堅信“黑暗的背后就是光明，不用悲觀”。
25、我對自己處理突發(fā)事件的能力有信心。
26、我心情總是很愉快。
第六部分：中文版Connor-Davidson心理韌性量表（CD-RISC-10） 指導(dǎo)語:下表是用于評估心理彈性水平的自我評定量表。請根據(jù)過去一個月您的情況，對下面每個闡述，選出最符合你的一項。注意回答這些問題沒有對錯之分。
1、我能適應(yīng)變化。
2、我有親密、安全的關(guān)系。
3、有時，命運或上帝能幫忙。
4、無論發(fā)生什么我都能應(yīng)付。
5、過去的成功讓我有信心面對挑戰(zhàn)。
6、我能看到事情幽默的一面。
7、應(yīng)對壓力使我感到有力量。
8、經(jīng)歷艱難或病痛后，我往往會很快恢復(fù)。
9、事情的發(fā)生總是有原因的。
10、無論結(jié)果怎樣，我都會盡最大努力。
第七部分：中文版Rosenberg自尊量表（SES） 請根據(jù)過去一個月您的情況，對下面每個闡述，選出最符合你的一項。注意回答這些問題沒有對錯之分。
1、我感到我是一個有價值的人，至少與其他人在同一水平上。
2、我感到我有許多好的品質(zhì)。
3、我能像大多數(shù)人一樣把事情做好。
4、我對自己持肯定態(tài)度。
5、總的來說，我對自己是滿意的。
6、我時時覺得自己沒用。
7、歸根結(jié)底，我傾向于覺得自己是一個失敗者。
8、我感到我值得自豪的地方不多。
9、我要是能更看得起自己就好了。
10、確實感到自己毫無用處。
問卷結(jié)束，由衷感謝您的支持！
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