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白龍街道民政服務(wù)站老年人需求調(diào)查問卷
1.您的性別:
A. 男
B. 女
2.您的年齡:
A.60 - 65歲
B. 66 - 70歲
C. 71 - 75歲
D. 76 - 80歲
E.80歲以上
3.您的文化程度?
A.從未入學(xué)
B.小學(xué)
C.初中
D.高中或中專
E.大專及以上
4.您的居住狀況:
A.獨(dú)居
B. 雙老
C. 與子女居住
D. 與其他親屬居住
E. 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
5.您目前的生活自理情況?
A. 完全自理
B. 部分自理
C. 不能自理
6.您的經(jīng)濟(jì)來源（可多選）:
A.退休金
B. 子女贍養(yǎng)
C. 政府補(bǔ)貼
D. 自己的積蓄
E. 其他（請(qǐng)注明）
7.您是否希望民政服務(wù)站提供定期的免費(fèi)體檢服務(wù):
A.非常希望
B. 希望
C. 無所謂
D. 不希望
E. 非常不希望
8.您是否了解街道或社區(qū)提供的為老服務(wù)或相關(guān)福利政策?
A. 非常了解
B. 了解一些
C. 不太了解
D. 完全不了解
9.您日常的主要活動(dòng)場(chǎng)所在哪里?【可多選】
A. 家里
B. 社區(qū)老年活動(dòng)中心
C. 運(yùn)動(dòng)健身場(chǎng)所
D. 社區(qū)內(nèi)亭臺(tái)休息處
E. 附近公園
F. 其他（請(qǐng)注明: ）
10.您希望民政服務(wù)站提供哪些活動(dòng)?【可多選】
A.節(jié)日活動(dòng)
B.游園活動(dòng)
C.使用智能機(jī)活動(dòng)
D.健康操活動(dòng)
E.反詐宣傳活動(dòng)
F.健康宣教活動(dòng)
G.唱歌舞蹈類文藝活動(dòng)
H.其他（請(qǐng)注明）
11.您希望社區(qū)活動(dòng)安排在什么時(shí)間段?【可多選】
A.周一至周五上午
B.周一至周五下午
C. 周六周日上午
D.周六周日下午
E.其他（請(qǐng)注明）
12.針對(duì)白龍民政服務(wù)站的服務(wù)，您有什么其它需求或建議?
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