社區(qū)老年人居家養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷

尊敬的先生/女士: 您好，我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于老年人居家養(yǎng)老服務(wù)需求的調(diào)查研究，為此，我們擬定了該問卷，敬請(qǐng)您能在繁忙之余抽出5-10分鐘的時(shí)間閱讀該問卷并作答。衷心感謝您的合作！祝您身體健康！

一、一般資料表

1.您的性別（）

A.男B.女

2.您的年齡（）

A.60~69 歲B.70~79 歲C.80 歲及以上

3.您的文化程度（）

A.小學(xué)及以下B.初高中C.大專及以上

4.您的自理程度（）

A.沒有疾病完全能自理B.有疾病但能自理C.有疾病不能自理

5.是否患有慢性?。ㄈ?高血壓、高血糖、腦梗等疾?。ǎ?/legend>

A.是B.否

6.您的婚姻狀況（）

A.有配偶B.無配偶

7.居住方式（）

A.獨(dú)居B.家庭居住

二．老年人居家養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查（包括醫(yī)療保健需求、生活照料需求、精神慰藉需求、文娛活動(dòng)需求等4個(gè)維度，每個(gè)維度5個(gè)問題，每個(gè)問題選題與得分為:完全不需要1分，不太需要2分，比較需要3分，非常需要4分，得分越高需求程度越高）。
（一）醫(yī)療保健需求

1.用藥指導(dǎo)

完全不需要不太需要比較需要非常需要

2.病后康復(fù)指導(dǎo)

完全不需要不太需要比較需要非常需要

3.定期體檢

完全不需要不太需要比較需要非常需要

4.健康咨詢

完全不需要不太需要比較需要非常需要

5.送藥上門

完全不需要不太需要比較需要非常需要

（二）生活照料需求

1.送餐服務(wù)

完全不需要不太需要比較需要非常需要

2.開設(shè)老年食堂

完全不需要不太需要比較需要非常需要

3.幫助采購物資

完全不需要不太需要比較需要非常需要

4.家務(wù)服務(wù)

完全不需要不太需要比較需要非常需要

5.起居照料

完全不需要不太需要比較需要非常需要

（三）精神慰藉需求

1.上門聊天

完全不需要不太需要比較需要非常需要

2.兒女經(jīng)?；丶铱赐?/legend>

完全不需要不太需要比較需要非常需要

3.與朋友交流溝通

完全不需要不太需要比較需要非常需要

4.心理咨詢

完全不需要不太需要比較需要非常需要

5.定期入戶探訪

完全不需要不太需要比較需要非常需要

（四）文娛活動(dòng)需求

1.閱讀報(bào)刊、書籍等

完全不需要不太需要比較需要非常需要

2.棋牌活動(dòng)

完全不需要不太需要比較需要非常需要

3.團(tuán)體結(jié)伴旅游

完全不需要不太需要比較需要非常需要

4.跳廣場(chǎng)舞

完全不需要不太需要比較需要非常需要

5.組織文藝表演

完全不需要不太需要比較需要非常需要

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