老年人養(yǎng)老現(xiàn)狀及需求調(diào)查問卷

1. 您的性別是？

A 男B 女

2.您的居住地區(qū)？

A 城市B 農(nóng)村

3. 您的年齡是？

A 60-64歲B 65-69歲C 70-74歲D 75-79歲E 80歲及以上

4. 您目前的居住狀況是？

A 與配偶同住B 與子女同住C 獨(dú)居D 與其他親屬同住E 在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住

5. 您目前主要的經(jīng)濟(jì)來源有哪些？

A 退休金/養(yǎng)老金B 子女贍養(yǎng)C 個人儲蓄D 政府補(bǔ)貼（如低保等）E 其他親屬資助F 其他

6. 您目前享受的社會保障有哪些？

A 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險B 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險C 商業(yè)醫(yī)療保險D 養(yǎng)老保險E 其他

7. 您日常生活中需要哪些方面的照料？

A 飲食起居（如做飯、洗衣、打掃衛(wèi)生）B 健康護(hù)理（如服藥提醒、測量血壓血糖）C 出行協(xié)助（如陪同就醫(yī)、購物）D 精神陪伴（如聊天、娛樂活動）E 其他

8. 您目前最擔(dān)憂的養(yǎng)老問題是什么？

A 醫(yī)療費(fèi)用過高B 無人照料C 精神孤獨(dú)D 生活不能自理E 經(jīng)濟(jì)來源不足

9. 您對目前的養(yǎng)老生活總體滿意度如何？

很不滿意

非常滿意

10. 您認(rèn)為以下哪些養(yǎng)老方式更適合您？

居家養(yǎng)老（自己或與家人同住，社區(qū)提供服務(wù)）

社區(qū)養(yǎng)老（在社區(qū)內(nèi)的日間照料中心等接受服務(wù)）

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老（入住養(yǎng)老院、敬老院等）

旅居養(yǎng)老（在不同地方短期居住養(yǎng)老）

11. 請對您所在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的以下方面進(jìn)行評價

服務(wù)設(shè)施完善程度

服務(wù)人員專業(yè)水平

服務(wù)項(xiàng)目豐富度

12.選擇養(yǎng)老服務(wù)時，您會優(yōu)先考慮哪些因素？（按重要程度從高到低排序）

A 費(fèi)用水平B 服務(wù)質(zhì)量C 地理位置（離家遠(yuǎn)近）D 設(shè)施環(huán)境E 醫(yī)療資源配套

13.?您的月均收入（元）：

A 2000及以下B 2001-5000C 5001-8000

14.?您的健康狀況：

A 良好，生活完全自理B一般，需輕微協(xié)助（如購物、就醫(yī)陪同）C 較差，失能/半失能，需長期照護(hù)

15.您是否有慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿〉龋?/legend>

A 無B 1種C 2-3種 D4種及以上

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