社區(qū)高血脂患者健康管理調(diào)查問卷

一、基本信息

1.?您的性別：

男女

2.?您的年齡：

18-44歲 45-59歲 60-74歲 75歲及以上

3.?您的文化程度：

小學(xué)及以下初中高中/中專大專及以上

4.?您的職業(yè)狀態(tài)：

在職退休無業(yè)/失業(yè) 其他

二、高血脂患病與診療情況

1.?您確診高血脂的時(shí)間：

1年以內(nèi) 1-3年 3-5年 5年以上

2.?您是否知道自己高血脂的具體類型（如高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥等）：

知道（具體類型：）不知道

3.?您確診后是否規(guī)律就醫(yī)復(fù)查血脂（如每3-6個(gè)月一次）：

規(guī)律復(fù)查偶爾復(fù)查從未復(fù)查

4.?您目前是否正在服用降血脂藥物：

是（藥物名稱：，服用時(shí)長(zhǎng)：）否（原因：）

三、生活習(xí)慣情況

1.?您日常飲食中，高脂肪、高膽固醇食物（如油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉）的攝入頻率：

每天每周3-5次每周1-2次每月1-2次幾乎不

2.?您是否有規(guī)律運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣（每周運(yùn)動(dòng)≥3次，每次≥30分鐘）：

是（運(yùn)動(dòng)類型：）否（原因：）

3.?您是否吸煙：

是（每日吸煙量：______支，吸煙年限：______年）否已戒煙（戒煙時(shí)長(zhǎng)：______年）

4.?您是否飲酒：

是（每周飲酒次數(shù)：次，每次飲酒量：）否已戒酒（戒酒時(shí)長(zhǎng)：______年）

四、健康認(rèn)知與需求情況

1.?您主要通過哪些渠道了解高血脂相關(guān)知識(shí)（可多選）：

社區(qū)健康講座醫(yī)生指導(dǎo) 網(wǎng)絡(luò)/電視/書籍家人朋友其他

2.?您認(rèn)為高血脂可能引發(fā)的健康風(fēng)險(xiǎn)有哪些（可多選）：

冠心病腦梗塞脂肪肝糖尿病不清楚其他

3.?您希望社區(qū)提供哪些高血脂相關(guān)健康服務(wù)（可多選）：

免費(fèi)血脂檢測(cè) 健康飲食指導(dǎo) 運(yùn)動(dòng)健身課程用藥咨詢服務(wù) 病友交流活動(dòng) 其他

4.?您在高血脂管理過程中遇到的最大困難是什么：

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