F村慢性病老年人健康管理情況調(diào)查表

尊敬的老年朋友:本問調(diào)查的目的在于了解農(nóng)村老年人的健康管理情況，您的回答完全匿名、相關(guān)信息嚴(yán)格保密，僅用于學(xué)術(shù)研究，衷心感謝您的支持與配合！

一、基本信息

1. 1. 您的年齡:______（周歲）

2. 您的性別:

A.男B.女

3.您的居住情況:

A.獨(dú)居B.與配偶同住C.與子女同住D.其他（如親戚、鄰居）

4.您的文化程度:

A.不識(shí)字B.小學(xué)C.初中

5.您的主要經(jīng)濟(jì)收入來源有哪些?（可多選）

A.子女贍養(yǎng)B.務(wù)農(nóng)收入C.養(yǎng)老金D.政府補(bǔ)貼E.其他

二、慢性病情況

6.您被醫(yī)生確診的慢性病有哪些?（可多選）

A.高血壓B.糖尿病D.慢性呼吸系統(tǒng)疾病F.腫瘤F.關(guān)節(jié)疼痛或變形G.腫瘤H.其他

7. 7.您確診為慢性病的時(shí)間:______年

三、健康管理行為

8.您是否按醫(yī)生要求服藥?

A.完全按醫(yī)囑B.偶爾忘記C.經(jīng)常忘記D.感覺好了就停藥

9.您當(dāng)前是否需要長(zhǎng)期服用藥物?

A.是B.否

10.您是否能負(fù)擔(dān)長(zhǎng)期用藥費(fèi)用?

A.完全能負(fù)擔(dān)，沒有壓力B.基本能負(fù)擔(dān)，有一些壓力C.負(fù)擔(dān)較困難，需要節(jié)省生活開支D.完全負(fù)擔(dān)不起，經(jīng)常中斷用藥

11.您是否會(huì)定期測(cè)量血壓、血糖?

A.每天測(cè)量B.每周測(cè)量1-3次C.每月測(cè)量1-3次D.每年體檢時(shí)測(cè)量E.從未測(cè)量F.僅在不舒服時(shí)測(cè)量

12.若您定期測(cè)量血壓、血糖，主要原因是?（可多選）

A.醫(yī)生要求B.患有高血/壓糖尿病C.家族病史風(fēng)險(xiǎn)D.自主健康管理E.智能設(shè)備提醒F.家人督促G其他

13.若您沒有定期測(cè)量，主要原因是?

A.認(rèn)為沒必要B.設(shè)備不方便獲取C.不會(huì)操作D.操作復(fù)雜E.經(jīng)濟(jì)成本高F遺忘G.其他

14.您最近一年到醫(yī)院的復(fù)查的情況是:

A.3個(gè)月1次B.半年1次C.一年1次D.醫(yī)生通知時(shí)才去E.因行動(dòng)不便/交通困難很少去F.覺得沒必要復(fù)查

15.您日常生活中的飲食習(xí)慣有哪些?（可多選）

A.口味偏咸、腌菜臘肉B.喜歡甜食C.多油辛辣D.常吃剩飯E.不經(jīng)常吃水果和蔬菜F.清淡少鹽少油H.其他

16.您是否堅(jiān)持適量活動(dòng)?

A.幾乎每天活動(dòng)B.偶爾活動(dòng)C.基本不活動(dòng)

17.您是否吸煙或飲酒?

A.吸煙B.飲酒C.兩者都有D.無

18.當(dāng)感到身體不舒服時(shí)，您通常會(huì)選擇?

A.去省市大醫(yī)院B.去縣醫(yī)院C.去鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院D.立即聯(lián)系村醫(yī)E.自行吃藥F.忍一忍就好H.其他

四、健康管理認(rèn)知

19.您是否了解自己所患慢性病的相關(guān)知識(shí)（如血壓、血糖標(biāo)準(zhǔn)）?

A.非常清楚B.比較清楚C.不太清楚D.全然不知

20.您主要通過什么途徑獲取健康知識(shí)?（可多選）

A.醫(yī)院醫(yī)生面診B.村醫(yī)上門宣傳C.藥店人員D.村委會(huì)宣傳E.電視廣播節(jié)目F.快手、抖音G.子女告知H.其他

21.您對(duì)慢性病健康管理是否有一定的了解或認(rèn)識(shí)?

A.非常清楚B.比較清楚C.不太清楚D.全然不知

22.您認(rèn)為自己有必要對(duì)慢性病進(jìn)行健康管理嗎?

A.非常必要，是預(yù)防并發(fā)癥、控制病情的關(guān)鍵B.視情況而定，根據(jù)患者的基本情況選擇健康管理C.不太必要，出現(xiàn)問題時(shí)及時(shí)就醫(yī)即可

五、家庭及社會(huì)支持

23.您認(rèn)為誰對(duì)您的健康幫助最大?

A.家人B.親戚朋友C.鄰居D.村醫(yī)E.無人幫助

24.您的家人是否在慢性病自我健康管理方面給予您幫助?

A.會(huì)提醒用藥/陪同看病B.會(huì)分擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)C.家人不懂病D.怕麻煩家人E.家人沒能力幫F.完全自己管理H.其他

25.您是否參加過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織的慢性病健康管理活動(dòng)?

A.參加過講座和體檢B.只參加過講座C.只參加過體檢D.覺得沒用不參加E.完全不知道

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