第一部分：基本信息

1.您孩子居住鄉(xiāng)鎮(zhèn)是

2.您孩子所就讀的幼兒園名稱是

3.您孩子所在班級

4.您與孩子的關(guān)系是

5.您的最高學(xué)歷

第二部分：家庭的讀寫環(huán)境

1.您家中是否有固定的親子閱讀或交流空間（如小書桌、沙發(fā)角）？

2.您家中適合幼兒的書籍（如繪本、兒歌、鄉(xiāng)土故事書）數(shù)量大概是？

3.您家中是否有本土文化相關(guān)的讀寫資源（如方言童謠音頻、農(nóng)具圖片冊）？

4.家人是否有在孩子面前讀書、看報或用方言講述故事的習慣？

5.您是否會為孩子購買或收集與本土文化相關(guān)的讀寫材料（如農(nóng)作物繪本、地方童謠）？

第三部分：幼兒在家的閱讀習慣

1.您平時陪孩子閱讀（如讀繪本、念兒歌）的頻率是？

2. 孩子是否會主動拿起書籍翻看或要求您陪他/她閱讀？

3.孩子閱讀后，是否能向您復(fù)述書中的簡單內(nèi)容（如故事片段、兒歌句子）？

4. 孩子是否喜歡閱讀與鄉(xiāng)村生活相關(guān)的內(nèi)容（如講小動物、田間勞動的故事）？

5.您是否會引導(dǎo)孩子通過閱讀了解本地鄉(xiāng)土文化（如讀方言童謠、鄉(xiāng)村傳說）？

第四部分：家庭語言使用與鄉(xiāng)土語言關(guān)聯(lián)情況

1.您和孩子在日常交流中最常使用哪種語言？

2.您是否會教孩子本地方言中的傳統(tǒng)詞匯（如農(nóng)具、農(nóng)作物名稱）？

3.您帶孩子參與田間勞動、趕集等鄉(xiāng)村活動時，會用語言描述活動內(nèi)容嗎？

4.幼兒園近期將開展“童語潤?quán)l(xiāng)土，書香伴成長”活動，需要您協(xié)助孩子一起收集本土童謠、認識農(nóng)作物和農(nóng)具，您對此的態(tài)度是？

5.您是否希望幼兒園增加本地方言相關(guān)的語言活動（如方言兒歌課、鄉(xiāng)土故事課）？