西部縣域留守兒童心理發(fā)展與成長(zhǎng)感知調(diào)查問(wèn)卷

一、基本信息

1.?你的性別：

男女

2.?你的年級(jí)：

小學(xué)3年級(jí)小學(xué)4年級(jí)小學(xué)5年級(jí)小學(xué)6年級(jí)初中1年級(jí)初中2年級(jí)初中3年級(jí)

3.?你的父母外出務(wù)工情況：

爸爸外出，媽媽在家媽媽外出，爸爸在家爸爸媽媽都外出爸爸媽媽都在家

4. 你現(xiàn)在和誰(shuí)一起生活：

爺爺奶奶/外公外婆其他親戚（如叔叔阿姨）獨(dú)自生活

5.?爸爸媽媽多久回家一次：

每個(gè)月都回3-6個(gè)月回一次半年-1年回一次1年以上回一次

6.?你和爸爸媽媽平均多久聯(lián)系一次：

每天每周2-3次每周1次每月1-2次很少聯(lián)系

二、生活與適應(yīng)感知調(diào)研

1.?你覺(jué)得在村里/鄉(xiāng)鎮(zhèn)生活和在縣城生活（如果去過(guò)），哪個(gè)更讓你覺(jué)得適應(yīng)？

村里/鄉(xiāng)鎮(zhèn)生活更適應(yīng)縣城生活更適應(yīng)都差不多沒(méi)去過(guò)縣城

2.?你平時(shí)需要幫家里做農(nóng)活或家務(wù)嗎？

經(jīng)常做（每周3次以上）偶爾做（每周1-2次）很少做從不做

3.?做農(nóng)活/家務(wù)后，你的心情更傾向于：

很開(kāi)心，覺(jué)得能幫家里分擔(dān)沒(méi)什么特別感覺(jué)有點(diǎn)累，不太愿意很煩躁，影響學(xué)習(xí)

4.?你和同學(xué)/小伙伴們相處得怎么樣？

很融洽，有很多好朋友還行，有幾個(gè)能一起玩的一般，偶爾會(huì)吵架不太好，沒(méi)什么朋友

5.?轉(zhuǎn)到新學(xué)校或遇到新的學(xué)習(xí)任務(wù)時(shí)，你會(huì)覺(jué)得：

很容易適應(yīng)慢慢就能適應(yīng)有點(diǎn)困難，但能克服非常困難，不想面對(duì)

三、心理狀態(tài)與情緒表達(dá)調(diào)研

1. 當(dāng)爸爸媽媽不在身邊時(shí)，你最常有的心情是（可多選）：

開(kāi)心平靜想念他們有點(diǎn)孤單覺(jué)得沒(méi)人理解自己

2. 當(dāng)你考試沒(méi)考好、和小伙伴吵架或遇到不開(kāi)心的事時(shí)，你會(huì)怎么做（可多選）：

告訴爺爺奶奶/外公外婆打電話/發(fā)消息告訴爸爸媽媽和好朋友傾訴自己一個(gè)人待著通過(guò)畫畫、聽(tīng)歌、運(yùn)動(dòng)發(fā)泄

3.?你覺(jué)得自己遇到困難時(shí)，能不能想辦法解決？

肯定能大部分能有時(shí)候能基本不能

4.?你是否愿意主動(dòng)和別人分享自己的想法或心事？

非常愿意比較愿意一般不太愿意完全不愿意

5.?你覺(jué)得自己是一個(gè)樂(lè)觀開(kāi)朗的人嗎？

是的，經(jīng)常很開(kāi)心大部分時(shí)候是有時(shí)候是不太是完全不是

四、支持需求與偏好調(diào)研

1. 你希望學(xué)校多開(kāi)展什么樣的活動(dòng)（可多選）：

戶外游戲類（如拔河、接力賽）手工畫畫類講故事/分享心事類學(xué)習(xí)輔導(dǎo)類和爸爸媽媽一起參與的線上/線下活動(dòng)

2. 你更愿意和誰(shuí)聊自己的煩惱或開(kāi)心的事（可多選）：

爺爺奶奶/外公外婆爸爸媽媽學(xué)校老師好朋友陌生人（如公益組織志愿者）不想和任何人說(shuō)

3. 你希望和爸爸媽媽聯(lián)系時(shí)，多聊哪些話題（可多選）：

家里的事學(xué)校的事自己的心情想吃的東西/想要的禮物爸爸媽媽的工作

4. 如果有一本“成長(zhǎng)小手冊(cè)”，你希望里面有什么內(nèi)容（可多選）：

如何和小伙伴友好相處怎樣讓自己不孤單遇到困難怎么辦有趣的小游戲/小任務(wù)和爸爸媽媽溝通的小技巧

5. 你覺(jué)得什么樣的方式能讓你更開(kāi)心、更有勇氣面對(duì)困難（可多選）：

得到家人/老師的表?yè)P(yáng)和好朋友一起玩完成一件有挑戰(zhàn)的事（如學(xué)會(huì)新技能）爸爸媽媽多陪陪自己

五、開(kāi)放性建議

1.?你現(xiàn)在最想對(duì)爸爸媽媽說(shuō)的一句話是什么？

2.?你希望學(xué)校、家里或其他人能為你做些什么，讓你過(guò)得更開(kāi)心、更順利？

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