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2025-2026第一學(xué)期南山路小學(xué)學(xué)生家庭情況與心理健康狀況調(diào)查表
親愛的家長,您好!為了解學(xué)生家庭教育情況,更好的加強家校共育,我們需要對班級里每個孩子的家庭情況做進一步的了解,請家長們?nèi)鐚嵦顚?,我們將對您回答的一切問題保密。感謝您的支持與配合!
1.孩子姓名:
2.孩子性別:
3.孩子就讀年級:
一年級
二年級
三年級
四年級
五年級
六年級
4.孩子就讀班級:
1班
2班
3班
4班
5班
5.孩子是否是隨遷子女?
是
否
6.孩子是否是特異體質(zhì)(如過敏體質(zhì)、先天性哮喘、先天性心臟病等先天性疾病和手術(shù)恢復(fù)期)。
是(請具體說明)
否
7.家庭結(jié)構(gòu)是否完整?
完整家庭
離異家庭(請補充說明孩子跟隨父母哪一方)
喪偶家庭
8.孩子大部分時間跟誰居住在一起?
父母
爺爺奶奶、外公外婆(請補充說明原因)
其他親人(請補充說明原因)
9.家庭經(jīng)濟情況如何?
較好
一般
困難(義教資助學(xué)生必填寫)
10.近一年內(nèi)家庭是否有影響孩子情緒狀況的重大事件發(fā)生?(例如親人過世、家庭經(jīng)濟危機、父母婚姻出現(xiàn)問題等)
有(請補充說明具體事件)
無
11.孩子是否出現(xiàn)過傷害自己的行為和想法。
是(請補充說明)
否
12.孩子是否有確診的心理問題(有醫(yī)院診斷)。
是(請補充說明)
否
13.孩子是否有確診精神類疾病(有醫(yī)院診斷)。
有(請補充說明)
沒有
14.近期孩子是否出現(xiàn)情緒、行為顯著異常?(如:焦慮、抑郁、暴躁等。)
是(補充說明具體情況)
否
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