老年人服務(wù)需求調(diào)查問卷

尊敬的叔叔/阿姨:

您好！為更好地滿足您的生活需求、提升生活

質(zhì)量，我們特設(shè)計(jì)此問卷，問卷僅用于需求分

析，所有信息嚴(yán)格保密，預(yù)計(jì)5分鐘可完成，

感謝您的配合!

1. 您的年齡

60-6970-7980歲以上

2. 日常行動(dòng)能力

完全自理（無需幫助）部分自理（如穿衣，洗澡需少量協(xié)助）無法自理（需專人照料）

3. 居住情況

與子女同住夫妻同住養(yǎng)老院居住

4. 您是否有定期體檢的習(xí)慣

每年1次及以上每2-3年1次從未體檢

5. 日常就醫(yī)（如看病取藥）是否方便

很方便（附近有醫(yī)院/診所）可自行前去一般（需家人陪同）不方便（距離較遠(yuǎn)，交通不便）

6. 您最關(guān)注的健康問題是（可多選）

慢性病管理（如高血壓，糖尿?。?/label>關(guān)節(jié)疼痛/行動(dòng)不便記憶力下降睡眠問題其他——

7. 您最關(guān)注的健康問題是（可多選）

慢性病管理（如高血壓，糖尿病）關(guān)節(jié)疼痛/行動(dòng)不便記憶力下降睡眠問題其他——

8. 您最關(guān)注的健康問題是（可多選）

慢性病管理（如高血壓，糖尿?。?/label>關(guān)節(jié)疼痛/行動(dòng)不便記憶力下降睡眠問題其他——

9. 您是否需要健康知識(shí)指導(dǎo)（如飲食調(diào)理，康復(fù)訓(xùn)練）

非常需要一般需要不需要

10. 您日常主要的休閑活動(dòng)是（可多選）

散步/運(yùn)動(dòng)看電視/聽廣播下棋/打牌參加社區(qū)活動(dòng)（如廣場舞，興趣班）獨(dú)處休息

11. 您是否希望參與老年社交活動(dòng)（如老友聚會(huì)，興趣小組）

非常希望（但沒渠道）偶爾想?yún)⒓?/label>不希望（喜歡安靜）

12. 與家人/親友的聯(lián)系頻率

每天每周2~3次每月1~2次很少聯(lián)系

13. 您居住的環(huán)境是否存在安全隱患（如地面滑，無扶手，光線暗）

有（具體——）沒有不確定

14. 您是否使用過緊急呼叫設(shè)備（如一鍵報(bào)警器，智能手環(huán)）

正在使用聽說過但未使用沒聽說過

15. 您最擔(dān)心的安全問題是（可多選）

跌倒/磕碰突發(fā)疾病無人知曉被騙（如保健品，電信詐騙）居家失火/漏水其他

16. 您目前最迫切需要解決的問題是

17. 對(duì)于滿足老年人需求，您有什么建議

18.

再次感謝您的參與

調(diào)查人：_________ 日期：_ ___ 年_ ___ 月_ ___ 日

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