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心臟疾病患者健康相關(guān)現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的受訪者：

您好!

首先非常感謝您在百忙之中抽出寶貴時(shí)間參與本次問(wèn)卷調(diào)查，這是關(guān)于心臟康復(fù)意愿與夫妻支持應(yīng)對(duì)的一份調(diào)查表。

本次調(diào)查采用所獲得的資料僅用于學(xué)術(shù)研究，問(wèn)卷填寫(xiě)后的內(nèi)容我們將嚴(yán)格保密，不會(huì)向任何人泄露，請(qǐng)您依據(jù)實(shí)際情況放心填寫(xiě)。您的認(rèn)真回答，將為我們了解圍絕經(jīng)期冠心病患者心臟康復(fù)參與意愿與夫妻支持應(yīng)對(duì)的關(guān)系提供科學(xué)依據(jù)。您的每-項(xiàng)填寫(xiě)都非常重要!為保證本研究的信度，每題均需填寫(xiě)，避免漏填或隨意填寫(xiě)。答案不分對(duì)錯(cuò)，請(qǐng)您看清問(wèn)題，按自己的真實(shí)想法選擇答案。每題必須選填一項(xiàng)，否則您的問(wèn)卷就為廢卷。

對(duì)您的合作，我們表示衷心的感謝!

一，一般情況
1. 性別
2. 年齡
3.

居住地

4.

并存疾病數(shù)量

5.

文化程度

6.

婚姻狀況

7.

民族

8. 是否二次住院
9. 是否有宗教信仰
10. 家庭人均月收入
11. 職業(yè)類型
12. 費(fèi)用支付方式
13. 就業(yè)體驗(yàn)
14.

對(duì)疾病了解度

二，疾病資料
15. NYHA心功能分級(jí)
16. 心力衰竭病程(年)
17. 是否患有高血壓
18. 是否患有糖尿病
19. 是否患有高脂血癥
20. 現(xiàn)在是否吸煙

三，心臟康復(fù)量依從性


21.

了解患者焦慮程度

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不確定
  • 同意
  • 非常同意
我想了解更多如何增進(jìn)健康的知識(shí)
我想擁有更加積極的生活方式
我認(rèn)為給予我心臟康復(fù)進(jìn)程的反饋是有用的
在心臟康復(fù)中遇到與我的病情相似的患者時(shí)，我感覺(jué)挺好的
我愿意參與到制訂我的心臟康復(fù)計(jì)劃中
在團(tuán)體環(huán)境中，我一般挺舒服的
我有時(shí)候?qū)ψ约旱慕】禒顩r感到失望
對(duì)于我的外在形象（包括疾病狀態(tài)、外貌等），我有點(diǎn)不自信
在心臟康復(fù)過(guò)程中遇到陌生人時(shí)，有時(shí)我會(huì)覺(jué)得不適應(yīng)
我獨(dú)自鍛煉時(shí)感覺(jué)不安全
健康狀況的變化不是我能控制的
康復(fù)訓(xùn)練對(duì)我來(lái)說(shuō)是一個(gè)全新的概念
我認(rèn)為做心臟康復(fù)不是很安全
即便我的醫(yī)生推薦我做心臟康復(fù)，我也不做
我認(rèn)為心臟康復(fù)可能會(huì)弊大于利
心臟康復(fù)很可能會(huì)嚴(yán)重打亂我的生活方式
我真的不明自心臟康復(fù)有哪些作用
我認(rèn)為我能從心臟康復(fù)中獲益不是很多
四，疾病認(rèn)知
請(qǐng)您根據(jù)個(gè)人情況選擇適合自己的選項(xiàng)進(jìn)行勾選
22. 您的疾病對(duì)您的生活影響有多大？
影響一點(diǎn)沒(méi)有(0)
嚴(yán)重影響我的生活(10)
23. 您認(rèn)為疾病將持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？
很短時(shí)間(0)
永遠(yuǎn)(10)
24. 您感覺(jué)您能在多大程度控制您的疾?。?/legend>
絕對(duì)不能控制(0)
極大的控制(10)
25. 您認(rèn)為您的治療對(duì)您的疾病幫助有多大？
一點(diǎn)沒(méi)有(0)
極大的幫助(10)
26. 您經(jīng)歷的癥狀有多大程度來(lái)自您的疾病？
一點(diǎn)沒(méi)有(0)
許多嚴(yán)重的癥狀(10)
27. 您對(duì)您的疾病的關(guān)注有多大？
一點(diǎn)沒(méi)有(0)
極大關(guān)注(10)
28. 您感覺(jué)多大程度了解自己的疾??？
一點(diǎn)沒(méi)有(0)
非常清楚了解(10)
29. 您的疾病多大程度影響您的情緒？如生氣發(fā)怒、恐懼（害怕）、沮喪（情緒低落）
一點(diǎn)沒(méi)有(0)
極大影響情緒(10)
30. 對(duì)您最重要的病因是
五，運(yùn)動(dòng)自我效能
在以下情景中，您有多大信心做到一周鍛煉三次，每次持續(xù)20分鐘?
31. 當(dāng)您覺(jué)得天氣使您困擾時(shí)
32. 當(dāng)您對(duì)所進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)鍛煉感到厭煩時(shí)
33. 當(dāng)您運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生疼痛感時(shí)
34. 當(dāng)您必須獨(dú)自完成鍛煉時(shí)
35. 當(dāng)您不喜歡鍛煉時(shí)
36. 當(dāng)您忙于其他事情時(shí)
37. 當(dāng)您覺(jué)得疲憊時(shí)
38. 當(dāng)您覺(jué)得有壓力時(shí)
39. 您向朋友或同事推薦我們的可能性有多大？當(dāng)您覺(jué)得情緒較為低落時(shí)
六，體力活動(dòng)
本調(diào)查表旨在調(diào)查人們?cè)谌粘Ｉ钪械捏w力活動(dòng)情況。本調(diào)查表中的問(wèn)題是針對(duì)您在過(guò)去7天中進(jìn)行各種體力活動(dòng)的時(shí)間，包括工作，交通行程，家務(wù)勞動(dòng)，以及閑暇時(shí)間（體育鍛煉、娛樂(lè)活動(dòng)）中的各項(xiàng)體力活動(dòng)。
? 重體力活動(dòng)是指需要您花費(fèi)大力氣完成，呼吸較平常明顯增強(qiáng)的活動(dòng)。
? 中等強(qiáng)度體力活動(dòng)是指需要您花費(fèi)中等力氣完成，呼吸較平常稍微增強(qiáng)的活動(dòng)
40. 在過(guò)去7天中，您有幾天進(jìn)行重體力活動(dòng)，例如搬（舉）重物，跑步，游泳，踢足球，打籃球，打網(wǎng)球，跳繩，跳迪斯科，健身房?jī)?nèi)跳健身操等？
41. 在這幾天中，您每天進(jìn)行這些重體力活動(dòng)的時(shí)間
42. 在過(guò)去7天中，您有幾天進(jìn)行中等強(qiáng)度體力活動(dòng)，如搬（舉）輕物，騎自行車，打太極拳，十八法，關(guān)節(jié)操，扇子舞，木蘭拳，乒乓球，羽毛球，交誼舞等？不要包括步行。
43. 在這幾天中，您每天進(jìn)行這些中等強(qiáng)度體力活動(dòng)的時(shí)間為
44. 在過(guò)去7天中，您有幾天每次步行至少10分鐘？ 這里的步行包括您工作時(shí)和在家中的步行，交通行程的步行以及為了鍛煉身體進(jìn)行的步行。
45. 在這幾天中，您每天步行的時(shí)間為
46. 關(guān)于您處于靜坐的時(shí)間，包括您在工作單位和家中，坐在辦公桌前，電腦前，坐著或躺著看電視，拜訪朋友，看書(shū)，乘車等的時(shí)間。
在過(guò)去7天中，您每天處于靜坐的時(shí)間大約為

七，夫妻支持應(yīng)對(duì)量表

測(cè)評(píng)您和您的伴侶是如何應(yīng)對(duì)壓力的

47.

您如何與伴侶溝通您的壓力？

  • 極少
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 非常頻繁
我讓他/她知道，我很感謝他/她實(shí)際的支持、建議和幫助。
當(dāng)我比較忙的時(shí)候，我會(huì)請(qǐng)他/她幫忙。
當(dāng)我做得還不夠好或者當(dāng)我遇到問(wèn)題時(shí)，我會(huì)通過(guò)我的行為讓他/她知道。
我坦誠(chéng)地告訴他/她我的真實(shí)感受并會(huì)感謝他/她的支持。
48.

當(dāng)您有壓力時(shí)，你的伴侶如何做？

  • 極少
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 非常頻繁
他/她能感受并理解我的壓力
他/她會(huì)告訴我他/她在我身邊
他/她責(zé)備我沒(méi)有很好地應(yīng)付壓力
他/她幫助我從不同角度看待壓力情境
他/她注意傾聽(tīng)我訴說(shuō)，讓我有機(jī)會(huì)溝通困擾我的原因
他/她沒(méi)有認(rèn)真對(duì)待我的壓力
他/她提供支持，但是不情愿或不積極
為了幫助我應(yīng)對(duì)困境，他/她分擔(dān)通常需要我做的事情
他/她可以幫助我分析情況，以使我更好地面對(duì)問(wèn)題
當(dāng)我太忙時(shí)，他/她可以幫助我
當(dāng)我有壓力時(shí)，他/她傾向于回避
49.

當(dāng)您的伴侶有壓力時(shí)，他/她如何與您溝通？

  • 極少
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 非常頻繁
他/她讓我知道他/她感謝我實(shí)際的支持，建議，和幫助
當(dāng)他/她比較忙的時(shí)候， 他/她會(huì)請(qǐng)我?guī)兔?/div>
當(dāng)他/她做得還不夠好、或者當(dāng)他/她有問(wèn)題時(shí)，他/她會(huì)通過(guò)他/她的行為告訴我
他/她坦誠(chéng)地告訴我有關(guān)他/她的真實(shí)感受并會(huì)感謝我對(duì)他/她的支持
50.

當(dāng)您的伴侶有壓力時(shí)，你如何做？

  • 極少
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 非常頻繁
我對(duì)他/她的壓力表示同情和理解
我會(huì)告訴他/她，我就在他/她身邊
我責(zé)備他/她沒(méi)有很好應(yīng)付壓力
我告訴他/她也許情況并沒(méi)有那么糟糕并幫助他/她從不同角度看待壓力情境
我注意傾聽(tīng)他/她訴說(shuō)，讓他/她有機(jī)會(huì)溝通困擾他/她的原因
我沒(méi)有認(rèn)真對(duì)待他/她的壓力
當(dāng)他/她有壓力時(shí)，我傾向于回避
我不情愿或不主動(dòng)地提供支持，因?yàn)槲艺J(rèn)為他/她應(yīng)該自己處理自己的問(wèn)題
為了幫助他/她應(yīng)對(duì)困境，我會(huì)承擔(dān)通常需要他/她做的
我會(huì)試圖與他/她一起客觀地分析情況，以使他/她能理解和改變困境
當(dāng)他/她感到有太多事情要做時(shí)，我會(huì)幫助他/她
51.

當(dāng)您與您的伴侶都有壓力時(shí)，你們?nèi)绾巫觯?/p>

  • 極少
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 非常頻繁
我們?cè)囍餐鎸?duì)問(wèn)題并尋找明確的解決方案
我們一起認(rèn)真地討論所面臨的問(wèn)題及需要采取的應(yīng)對(duì)措施
我們相互幫助，使雙方從不同角度正確地分析問(wèn)題
我們一起從事一些活動(dòng)來(lái)放松身心，比如按摩、一起沐浴或聽(tīng)音樂(lè)
我們彼此深愛(ài)對(duì)方，可以用愛(ài)的方式來(lái)應(yīng)對(duì)壓力
52.

作為一對(duì)伴侶，您如何評(píng)價(jià)你們的應(yīng)對(duì)方式？

  • 極少
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 非常頻繁
我對(duì)我的伴侶提供的支持，以及我們一起應(yīng)對(duì)壓力的方式感到滿意
我對(duì)我的伴侶提供的支持很滿意，同時(shí)我覺(jué)得我們一起應(yīng)對(duì)壓力的方式是有效的

八，依戀因素

53.

依戀因素量表

  • 非常不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 非常符合
我擔(dān)心被拋棄：
我非常擔(dān)心失去我的伴侶：
我需要很多保證，我的伴侶愛(ài)我：
我擔(dān)心一個(gè)人呆著：
如果我不能讓我的伴侶對(duì)我表現(xiàn)出興趣，我會(huì)感到沮喪或生氣：
我擔(dān)心伴侶不會(huì)像我在乎他們那樣在乎我：
54.

依戀回避量表

  • 非常不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 非常符合
我不愿意向浪漫的伴侶敞開(kāi)心扉：
我告訴我的伴侶幾乎所有事情：
我很樂(lè)意與伴侶分享我的私人想法和感受：
我通常與我的伴侶討論我的問(wèn)題和擔(dān)憂：
依靠浪漫的伴侶我感覺(jué)很舒服：
我不介意向浪漫伴侶尋求安慰、建議或幫助：
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