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社區(qū)食品安全事故個(gè)案調(diào)查問(wèn)卷

您好！感謝您參與本次社區(qū)食品安全事故個(gè)案調(diào)查。本問(wèn)卷旨在收集您的相關(guān)信息，以便我們更好地了解事故情況。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)，您的信息將被嚴(yán)格保密。
1. 被調(diào)查對(duì)象類(lèi)別
2. 姓名
3. 性別
4. 出生日期
5. 職業(yè)
6. 家庭住址
7. 電話(huà)
8. 從病例定義中起始時(shí)間至調(diào)查之日是否出現(xiàn)腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、頭痛、頭暈等任何不適癥狀
9. 發(fā)病時(shí)間___
10. 首發(fā)癥狀
11. 是否有以下癥狀
  • 有
  • 無(wú)
  • 不確定
腹瀉
腹痛
惡心
嘔吐
發(fā)熱
頭痛
12. 癥狀詳情
腹瀉次數(shù)（次/天）
腹瀉持續(xù)時(shí)間（天）
腹痛次數(shù)（次/天）
腹痛持續(xù)時(shí)間（天）
惡心次數(shù)（次/天）
惡心持續(xù)時(shí)間（天）
嘔吐次數(shù)（次/天）
嘔吐持續(xù)時(shí)間（天）
發(fā)熱次數(shù)（次/天）
發(fā)熱持續(xù)時(shí)間（天）
頭痛次數(shù)（次/天）
頭痛持續(xù)時(shí)間（天）
13. 其他癥狀
14. 是否就診
15. 就診類(lèi)型
16. 住院天數(shù)
17. 是否采樣
18. 采樣信息___
19. 醫(yī)院診斷及用藥情況___
20. 是否自行服藥
21. 自行服藥名稱(chēng)
飲食暴露信息
22. 發(fā)病前3天進(jìn)餐情況及同餐者情況
發(fā)病前1天早餐進(jìn)餐地點(diǎn)
發(fā)病前1天早餐食物名稱(chēng)
發(fā)病前1天早餐共同餐者人數(shù)
發(fā)病前1天早餐同餐者發(fā)病人數(shù)
發(fā)病前1天中餐進(jìn)餐地點(diǎn)
發(fā)病前1天中餐食物名稱(chēng)
發(fā)病前1天中餐共同餐者人數(shù)
發(fā)病前1天中餐同餐者發(fā)病人數(shù)
發(fā)病前1天晚餐進(jìn)餐地點(diǎn)
發(fā)病前1天晚餐食物名稱(chēng)
發(fā)病前1天晚餐共同餐者人數(shù)
發(fā)病前1天晚餐同餐者發(fā)病人數(shù)
發(fā)病前2天早餐進(jìn)餐地點(diǎn)
發(fā)病前2天早餐食物名稱(chēng)
發(fā)病前2天早餐共同餐者人數(shù)
發(fā)病前2天早餐同餐者發(fā)病人數(shù)
發(fā)病前2天中餐進(jìn)餐地點(diǎn)
發(fā)病前2天中餐食物名稱(chēng)
發(fā)病前2天中餐共同餐者人數(shù)
發(fā)病前2天中餐同餐者發(fā)病人數(shù)
發(fā)病前2天晚餐進(jìn)餐地點(diǎn)
發(fā)病前2天晚餐食物名稱(chēng)
發(fā)病前2天晚餐共同餐者人數(shù)
發(fā)病前2天晚餐同餐者發(fā)病人數(shù)
發(fā)病前3天早餐進(jìn)餐地點(diǎn)
發(fā)病前3天早餐食物名稱(chēng)
發(fā)病前3天早餐共同餐者人數(shù)
發(fā)病前3天早餐同餐者發(fā)病人數(shù)
發(fā)病前3天中餐進(jìn)餐地點(diǎn)
發(fā)病前3天中餐食物名稱(chēng)
發(fā)病前3天中餐共同餐者人數(shù)
發(fā)病前3天中餐同餐者發(fā)病人數(shù)
發(fā)病前3天晚餐進(jìn)餐地點(diǎn)
發(fā)病前3天晚餐食物名稱(chēng)
發(fā)病前3天晚餐共同餐者人數(shù)
發(fā)病前3天晚餐同餐者發(fā)病人數(shù)
23. 可能造成發(fā)病的餐次及食品名稱(chēng)___
其他可疑暴露信息
24. 發(fā)病前是否與已知病例接觸
25. 已知病例接觸信息
姓名
地址
聯(lián)系電話(huà)
接觸時(shí)間
26. 發(fā)病前是否有外出史
27. 外出史信息___
28. 發(fā)病前是否參加了某項(xiàng)或多項(xiàng)集體活動(dòng)
29. 集體活動(dòng)信息
活動(dòng)名稱(chēng)
活動(dòng)時(shí)間
活動(dòng)地點(diǎn)
參加人數(shù)
參加者中病例人數(shù)
供餐方式
30. 發(fā)病前是否有特殊機(jī)構(gòu)到訪(fǎng)史
31. 特殊機(jī)構(gòu)到訪(fǎng)情況
  • 是
  • 否
  • 不知道
醫(yī)療機(jī)構(gòu)
看護(hù)機(jī)構(gòu)
托幼機(jī)構(gòu)
學(xué)校
食品生產(chǎn)加工機(jī)構(gòu)
其他
32. 其他特殊機(jī)構(gòu)情況
33. 是否飼養(yǎng)寵物和家禽畜
34. 飼養(yǎng)動(dòng)物名稱(chēng)
35. 發(fā)病前一周飲用水來(lái)源
  • 否
  • 是
市政供水
自備井水
未經(jīng)處理的河水、池塘水、湖水、山泉水
瓶裝水
36. 市政供水處理方式
37. 自備井水處理方式
38. 瓶裝水品牌
39. 近期當(dāng)?shù)氐奶厥馇闆r
40. 近期免疫接種情況
41. 免疫接種詳情
42. 是否還有其他經(jīng)口接觸
43. 其他經(jīng)口接觸（如成人吸煙、兒童吮指、咬奶嘴等
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