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羽翼養(yǎng)老服務(wù)驛站老年人需求調(diào)查問卷
添加問卷說明
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡段
60-70歲
71-80歲
81-90歲
91-100歲
100歲以上
3. 居住狀態(tài)
獨居
與配偶同住
女子女同住
與親屬/保姆同住
其他：________
4. 您的學(xué)歷
初中及以下
高中/中專
大學(xué)?？?/label>
大學(xué)本科
研究生及以上
5. 是否需要無障礙設(shè)施支持（多選）
拐杖
輪椅
助行器/助行車
爬樓機(jī)
防滑地面
輪椅通道
6. 您的經(jīng)濟(jì)來源
退休金
子女贍養(yǎng)
政府補貼
其他
7. 您需要的助餐服務(wù)是（多選）
驛站堂食
送餐上門
上門做飯
主食廚房
其他
8. 您需要的家政服務(wù)是（多選）
地面清潔
助浴
擦玻璃
干洗衣服
其他
9. 您需要的助行服務(wù)是（多選）
陪同就醫(yī)
散步遛彎
陪同購物
其他
10. 您需要的健康檢測服務(wù)是（多選）
血壓/血糖檢測
用藥提醒
體檢檢測
其他
11. 您需要的醫(yī)療支持服務(wù)是（多選）
慢性病管理
應(yīng)急護(hù)理
陪診服務(wù)
護(hù)士上門
其他
12. 您需要的日常陪伴服務(wù)是（多選）
心理慰藉
書畫手工
讀書讀報
其他
13. 您需要的社交文娛服務(wù)是（多選）
老年興趣班（書法、繪畫）
健康講座
節(jié)日活動
集體出游
其他
14. 市場化服務(wù)支付的月均費用
50元以下
50-200元
200-500元
500元以上
15. 您的付費方式
現(xiàn)金
銀行卡/老年卡
微信/支付寶
16. 對現(xiàn)有服務(wù)價格的滿意度
非常滿意
滿意
一般
不滿意
不了解
17. 您希望驛站的開放時間
每天8小時
彈性時間
周末開發(fā)
其他
18. 您希望驛站新增什么服務(wù)
19. 您對驛站的其他建議
關(guān)閉
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