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老年人養(yǎng)老服務需求調查表
1. 您的姓名:
2. 您的性別:
男
女
3. 您的年齡段:
18歲以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
4. 請輸入您的手機號碼:
5. 請選擇城市:
6. 您的居住方式是?
與子女同住
夫妻同住
獨居
7. 您是否有慢性???(如高血壓,糖尿病等)
是
否
8. 您更傾向于哪一種養(yǎng)老模式呢?
居家養(yǎng)老
機構養(yǎng)老
旅居養(yǎng)老
9. 您平常有進行過醫(yī)療服務嗎?(列如:包含社區(qū)免費體檢,醫(yī)院陪診陪護,)
有
沒有
10. 您平常需要日常用品的代購嗎?
是
否
11. 您平常會進行旅游旅居嗎?
會
不會
12. 您平常會需要家政服務嗎?
需要
不需要
13. 您對現(xiàn)在的社區(qū)服務滿意嗎?
很不滿意
1
2
3
4
5
很滿意
14. 對于養(yǎng)老服務與管理您還有什么需求及意見嗎?
感謝您抽出寶貴的時間填寫此次問卷
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