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朝陽新源里社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站老年人服務(wù)需求調(diào)查問卷
1.姓名
2.年齡
60-70歲
70-80歲
80歲以上
3.性別
男
女
4.所屬社區(qū)
新源里社區(qū)
新源南里社區(qū)
5.退休前職業(yè)
國家機關(guān)企事業(yè)單位負責人
專業(yè)技術(shù)人員
軍人
服務(wù)人員
行政人員
自由職業(yè)者
無
工人
6.自理程度
完全自理
半自理
不能自理
7.居住狀態(tài)
獨居
與配偶居住
與子女居住
與兄弟姐妹居住
與其他親屬居住
與非親屬關(guān)系的人居住
8.主要經(jīng)濟來源
退休金
子女支持
政府補貼
9.您的飲食主要來源？
自己制作
家人照料
社區(qū)、驛站供餐
其他
10.您的興趣愛好是什么？
看電視、聽廣播
看書讀報
下棋打牌
書法繪畫
聊天
唱歌
體育運動
養(yǎng)花養(yǎng)鳥
舞蹈
旅游
其他
11.您在生活中遇到的最大困難是什么？
經(jīng)濟來源
子女贍養(yǎng)
就醫(yī)難
購物難
無人交流
暫無困難
其他
12.您希望養(yǎng)老驛站提供哪些服務(wù)？
訂餐服務(wù)
護理服務(wù)
代購服務(wù)
家政服務(wù)
健康咨詢
老年活動
精神陪伴
其他
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