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樂山市某社區(qū)冠心病患者自我管理現(xiàn)狀調(diào)查研究

您好！非常感謝您抽出寶貴的時間參與本次問卷調(diào)查。本次調(diào)查旨在了解冠心病患者自我管理現(xiàn)狀，您的回答將對我們的研究提供重要的參考依據(jù)。問卷采用匿名方式，請您放心如實填寫。再次感謝您的支持與配合！
一、一般資料
1.您的性別為
2.您的年齡為
3.婚姻狀況
4.居住情況
5.文化程度
6.家庭人均月收入
7.職業(yè)
8.醫(yī)療費用支付方式
9.病程
10.冠心病家族史
11.確診冠心病至今住院次數(shù)
12.合并疾病
13.做過何種心臟手術(shù)
14.長期服藥
15.接受冠心病的健康教育
二、冠心病自我管理行為量表
1.過去三個月內(nèi)，您飲食鹽份的攝入情況？ (根據(jù)冠心病飲食要求每日鈉鹽3-5g) 
2.過去一周內(nèi)，您飲食中脂肪和膽固醇攝入情況？
項目                                             評分
1.您近1周吃肉是否<75g/d:0=否，1=是

2.您吃肉種類:0=瘦肉，1=肥瘦肉，2=肥肉，3=內(nèi)臟

3.您近1周吃蛋數(shù)量: 1=0~3個/周，2=4~7個/1 周，3=7個以上/周

4.您近1周吃煎炸食品數(shù)量(油餅、油條炸糕等): 0=未吃，1=1~4次/周

5.您近1周吃奶油糕點的次數(shù):0=未吃，1=1~4次/周，2=5~7次/周評分總和
評分總和   
 注：根據(jù)CSMS評分要求將脂肪和膽固醇膳食評價表得分轉(zhuǎn)化為:                                 
3.過去三個月中，您飲酒的情況怎樣？()
4.過去三個月中，您吸煙的情況怎樣？() 
5.過去三個月中，您是否能合理搭配飲食營養(yǎng)？() 
6.過去三個月中，您是否能平衡工作、活動和休息？()
7.過去三個月中，您是否能保持日常生活規(guī)律？()
8.過去三個月中，您參與推薦的活動和鍛煉的情況怎樣？()
9.過去三個月中，您是否能自己監(jiān)測心絞痛發(fā)作的情況(次數(shù)、程度、持續(xù)時間)？() 
10.過去三個月中，您是否能自己定期監(jiān)測脈率和心率？() 
11.過去三個月中，您是否能定期監(jiān)測血壓？() 
12.過去三個月中，您是否能就診前總結(jié)病情，寫下需問的問題？() 
13.過去三個月中，您是否能主動學(xué)習(xí)疾病保健知識？() 
14.過去三個月中，您是否關(guān)注藥物的作用？()
15.過去三個月中，您是否能關(guān)注藥物副作用？()
16.過去三個月中，您是否能與他人溝通疾病信息和感受(包括醫(yī)務(wù)人員、病友等)？
17.過去三個月中，您是否能制定戰(zhàn)勝疾病的生活、鍛煉等計劃和目標(biāo)？
18.過去三個月中，您的復(fù)查次數(shù)為？() 
19.過去三個月中，您能嚴(yán)格按處方服藥嗎？() 
20.過去三個月中，您是否能隨身攜帶急救藥物？() 
21.過去三個月中，當(dāng)心絞痛發(fā)作時，您能別并正確自救嗎？() 
22.您的家屬能學(xué)習(xí)急救知識嗎？() 
23.過去三個月中，當(dāng)您緊張、激動時，能采用自我放松的技巧嗎？() 
24.過去三個月中，當(dāng)您情緒低落時，能鼓勵自己振作嗎？() 
25.過去三個月中，您有使疾病不影響自己的信心嗎？() 
26.過去三個月中，您能從事喜歡的休閑娛樂嗎？() 
27.過去兩年中，您是否接種過免疫接種流感和肺炎疫苗？ (記分方法:接種流感疫苗:0=0分，1~2次=1分，3~4次=2分，5~6次=3分；接種肺炎疫苗：0=0 分，1次~2次=2分；兩種疫苗分值相加為該條目得分） 
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