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家庭老年人生活狀況與養(yǎng)老需求調(diào)查

1. 您的身份是？
2. 老人的年齡是？
3. 老人的性別是？
4. 老人的受教育程度為？
5. 請(qǐng)您為老人生活的各個(gè)方面打分
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
當(dāng)前生活總體感受
身體健康狀況
心理健康狀況
經(jīng)濟(jì)條件水平
與家人相處氛圍
社交活動(dòng)豐富度
醫(yī)療服務(wù)便捷與質(zhì)量
社會(huì)尊重與認(rèn)同感受
住所安全與環(huán)境舒適度
6. 老人當(dāng)前患有的慢性病數(shù)量為？
7. 老人前往醫(yī)院/診所看病、做體檢、看門診等就醫(yī)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的頻率為？
8. 老人的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源為？
9. 您父母當(dāng)前最大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為？
10. 老人的養(yǎng)老形式為？
11. 老人在當(dāng)前住所已居住多久？
12. 老人的住所擁有以下哪些設(shè)施？
13. 您與老人聯(lián)系的頻率為？
14. 老人是否使用手機(jī)/網(wǎng)絡(luò)與親友聯(lián)系？
15. 您了解的老人參與以下社交活動(dòng)的頻率為？
  • 從不
  • 每月1-2次
  • 每周1-2次
  • 每周3-5次
  • 每天
健康講座/義診
打牌/下棋娛樂(lè)
老年大學(xué)/興趣班
鄰里互動(dòng)（聊天/互助等）
鍛煉身體（散步/做操等）
文體活動(dòng)（廣場(chǎng)舞/書(shū)法班等）
電子產(chǎn)品娛樂(lè)（視頻/游戲等）
16. 您認(rèn)為老人最想?yún)⑴c但還沒(méi)有嘗試過(guò)的是？
17. 您認(rèn)為老人希望通過(guò)哪些方式得到精神慰藉？
18. 您認(rèn)為老人居家養(yǎng)老最大的困難為？（選三個(gè)并排序）
19. 您希望社區(qū)增加哪些養(yǎng)老服務(wù)？
20. 請(qǐng)您對(duì)社區(qū)目前提供的養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行打分
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
健康檢查服務(wù)（體檢、義診）
老年興趣班
生活幫助（代購(gòu)、陪診）
智能設(shè)備培訓(xùn)課程
助餐服務(wù)
文化活動(dòng)（節(jié)日聯(lián)歡會(huì)、故事分享會(huì)）
安全服務(wù)（門禁管理、夜間巡邏等）
心理陪伴（志愿者聊天、情緒疏導(dǎo)等）
改造服務(wù)（樓道扶手、無(wú)障礙通道）
21. 您選擇讓老人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的原因有哪些？
22. 請(qǐng)您為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)目前提供的養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行打分
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
飲食質(zhì)量
醫(yī)療響應(yīng)
文娛活動(dòng)豐富度
個(gè)人空間尊重
護(hù)理人員態(tài)度
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自然環(huán)境
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住宿環(huán)境
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)費(fèi)用合理性
老人的人際關(guān)系
23. 您希望養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改進(jìn)哪些方面？
24. 您認(rèn)為社區(qū)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在服務(wù)老年人方面最需要改進(jìn)的是什么？
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