AECOPD患者信息收集表

統(tǒng)計時間區(qū)間：（2023年6月-2025年6月的住院患者）

1. 患者序號

2. 患者所在醫(yī)院：

3. 醫(yī)院級別

三級二級一級

4. 請選擇省份城市與地區(qū):

5. 統(tǒng)計人

患者基本信息

6. 年齡：

7. 性別：

男女

8. 身高：________cm 體重：___kg BMI：________

9. 民族：

請選擇

10. 既往有無有害物質(zhì)接觸史

有無

11. 接觸途徑

長期吸煙史（主動吸煙或長期處于吸煙環(huán)境中）職業(yè)暴露：粉塵接觸職業(yè)暴露：化學物質(zhì)接觸

12. 是否有藥物過敏史

是否

13. 患者所在住院科室

14. 該科是否有駐科藥師

是否

15. 是否有其他肺部疾病并發(fā)

是否

16. 吸煙史：

從不吸煙曾經(jīng)吸煙，現(xiàn)已戒煙偶爾吸煙每天吸煙

17. 吸煙年數(shù)：

18. 現(xiàn)已戒煙多少年：

19. 平均每周大約有幾天會吸煙？

1 天2-3 天4-5 天6 天

20. 每日吸煙量：

1-3 根4-6 根7-10根10根及以上

21. 是否進行過肺功能檢測：

是否

22. FEV1（第1秒用力呼氣容積）/L

23. FEV1/FEV1pre(FEV1占預計值百分比)/%

24. FVC（用力肺活量）/L

25. FEV1/FVC /%

26. 住院前病程

COPD確診年限本次急性加重癥狀出現(xiàn)至住院間隔時間/天近一年有1次急性加重近一年有2次及以上急性加重

治療情況

入院前治療（參考病例首頁填寫）

27. 是否服用抗菌藥物

是否

28. 藥物名稱/劑量

29. 是否服用口服激素類藥物

是否

30. 藥物名稱/劑量

31. 是否使用支氣管擴張劑

是否

32. 支氣管擴張劑名稱/劑量

住院治療

33. 是否服用抗菌藥物

是否

34. 藥物名稱/劑量

35. 是否服用口服激素類藥物

是否

36. 藥物名稱/劑量

37. 是否使用支氣管擴張劑

是否

38. 支氣管擴張劑名稱/劑量

39. 住院期間是否更換過藥物

是否

40. 是否有藥敏結果支持換藥

是否

41. 換藥后結果

好轉不變惡化

42. 是否入住ICU

是否

治療結果

43. 治療結果:

治愈好轉無改善惡化死亡

44. 上一次入院時間:____年____月____日

45. 下一次入院時間（若有）:____年____月____日

46. 住院時長/天

呼吸道癥狀

47. 呼吸困難

有無

48. 咳嗽

有無

49. 痰量增加

有無

50. 痰液變膿

有無

51. 痰液顏色

透明或白色黃色或黃綠色粉紅色痰其他不明

身體體征

52. 是否有胸痛的癥狀

是否未知

53. 意識是否清醒

是否未知

54. 聽診結果

濕啰音干啰音爆裂音無異常未知

55. 體溫（T）:____℃

56. 呼吸頻率（R）:____次 / 分

57. 心率（HR）:____次 / 分

58. 血壓:收縮壓___mmHg / 舒張壓____mmHg

59. 血氧飽和度（SaO?/SpO?）:____%

60. 是否進行影像學檢測

是否

61. 有無感染的證據(jù)

有無

輔助檢查指標

62. WBC (白細胞數(shù)值)/(×10?/L)

63. N (中性粒細胞數(shù))/（×10?/L）

64. N% （中性粒細胞比例）/（%）

65. CRP（C反應蛋白）/（mg/L）

66. PCT（降鈣素原）/（mg/L）

67. LYM（淋巴細胞數(shù)）/（×10?/L）

68. EOS%（嗜酸性粒細胞百分比）/（%）

69. 細菌相關檢測

痰培養(yǎng)灌洗液檢測NGS（宏基因組測序）血培養(yǎng)其他未進行相關檢測

70. 痰培養(yǎng)結果

71. 灌洗液檢測結果

72. NGS（宏基因組測序）結果

73. 血培養(yǎng)結果

74. 是否進行病毒檢測

是否

75. 檢測結果

76. 是否進行真菌檢測

是否

77. 檢測結果

78. 是否進行血清乳酸脫氫酶（LDH）檢測

是否

79. 血清乳酸脫氫酶（LDH）（U/L）

80. 是否進行紅細胞分布寬度（RDW）檢測

是否

81. 紅細胞分布寬度（RDW） %

82. 后續(xù)指標情況

好轉反復不變惡化

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