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南河街道鄭州街社區(qū)老年人晚年心理健康調(diào)查問(wèn)卷
尊敬的爺爺/奶奶：
您好。我們是利州區(qū)“專才專用”計(jì)劃“老年人心理健康輔導(dǎo)”項(xiàng)目的工作人員，想要了解您當(dāng)下的生活狀態(tài)和心理狀況，并希望通過(guò)我們的調(diào)查能為您的晚年生活增添幸福色彩。該問(wèn)卷不涉及敏感信息，我們也將為您的填寫結(jié)果保密。祝您晚年幸福，身體健康。
1. 您的性別：
男
女
2. 您的年齡段：
60歲-70歲
70歲-80歲
80歲以上
3. 婚姻狀況：
未婚
已婚
離異
喪偶
4. 居住狀況：
與子女居住
與伴侶居住
獨(dú)自居住
居住在養(yǎng)老院
5. 您過(guò)去從事的職業(yè)：
服務(wù)業(yè)人員
農(nóng)林牧漁勞動(dòng)者
工人勞動(dòng)者
全職家庭主婦/夫
自由職業(yè)（個(gè)體戶）
教師
醫(yī)護(hù)人員
科研人員
黨政機(jī)關(guān)人員
國(guó)企人員
6. 我感覺自己與他人關(guān)系疏遠(yuǎn)了。
不同意
一般
同意
7. 即使和家人在一起時(shí)，我也會(huì)感到孤獨(dú)。
不同意
一般
同意
8. 我覺得自己是一個(gè)毫無(wú)價(jià)值的人。
不同意
一般
同意
9. 我變得煩躁易怒。
不同意
一般
同意
10. 家人太忙，沒有空顧及我。
不同意
一般
同意
11. 在周末、節(jié)假日或特殊場(chǎng)合時(shí)，我感到孤獨(dú)。
不同意
一般
同意
12. 我很難與他人深入溝通。
不同意
一般
同意
13. 我很難與他人深入溝通。
不同意
一般
同意
14. 我總是覺得容易緊張和著急。
偶/無(wú)（過(guò)去一周內(nèi)，不超過(guò)一天）
有時(shí)（過(guò)去一周內(nèi)，1-2天出現(xiàn)這種情況）
經(jīng)常（過(guò)去一周內(nèi)，3-4天出現(xiàn)這種情況）
持續(xù)（過(guò)去一周內(nèi)，5-7天出現(xiàn)這種情況）
15. 我無(wú)故覺得害怕。
偶/無(wú)（過(guò)去一周內(nèi)，不超過(guò)一天）
有時(shí)（過(guò)去一周內(nèi)，1-2天出現(xiàn)這種情況）
經(jīng)常（過(guò)去一周內(nèi)，3-4天出現(xiàn)這種情況）
持續(xù)（過(guò)去一周內(nèi)，5-7天出現(xiàn)這種情況）
16. 我老是心里煩亂或覺得驚恐。
偶/無(wú)（過(guò)去一周內(nèi)，不超過(guò)一天）
有時(shí)（過(guò)去一周內(nèi)，1-2天出現(xiàn)這種情況）
經(jīng)常（過(guò)去一周內(nèi)，3-4天出現(xiàn)這種情況）
持續(xù)（過(guò)去一周內(nèi)，5-7天出現(xiàn)這種情況）
17. 我覺得我可能將要發(fā)瘋。
偶/無(wú)（過(guò)去一周內(nèi)，不超過(guò)一天）
有時(shí)（過(guò)去一周內(nèi)，1-2天出現(xiàn)這種情況）
經(jīng)常（過(guò)去一周內(nèi)，3-4天出現(xiàn)這種情況）
持續(xù)（過(guò)去一周內(nèi)，5-7天出現(xiàn)這種情況）
18. 我認(rèn)為一切都很好，不會(huì)發(fā)生什么不幸。
偶/無(wú)（過(guò)去一周內(nèi)，不超過(guò)一天）
有時(shí)（過(guò)去一周內(nèi)，1-2天出現(xiàn)這種情況）
經(jīng)常（過(guò)去一周內(nèi)，3-4天出現(xiàn)這種情況）
持續(xù)（過(guò)去一周內(nèi)，5-7天出現(xiàn)這種情況）
19. 我手腳經(jīng)常發(fā)抖打顫。
偶/無(wú)（過(guò)去一周內(nèi)，不超過(guò)一天）
有時(shí)（過(guò)去一周內(nèi)，1-2天出現(xiàn)這種情況）
經(jīng)常（過(guò)去一周內(nèi)，3-4天出現(xiàn)這種情況）
持續(xù)（過(guò)去一周內(nèi)，5-7天出現(xiàn)這種情況）
20. 我因?yàn)轭^痛，頭頸痛和背痛而苦惱。
偶/無(wú)（過(guò)去一周內(nèi)，不超過(guò)一天）
有時(shí)（過(guò)去一周內(nèi)，1-2天出現(xiàn)這種情況）
經(jīng)常（過(guò)去一周內(nèi)，3-4天出現(xiàn)這種情況）
持續(xù)（過(guò)去一周內(nèi)，5-7天出現(xiàn)這種情況）
21. 我容易衰弱和疲乏。
偶/無(wú)（過(guò)去一周內(nèi)，不超過(guò)一天）
有時(shí)（過(guò)去一周內(nèi)，1-2天出現(xiàn)這種情況）
經(jīng)常（過(guò)去一周內(nèi)，3-4天出現(xiàn)這種情況）
持續(xù)（過(guò)去一周內(nèi)，5-7天出現(xiàn)這種情況）
22. 我覺得心平氣和，并且極易安靜坐著。
偶/無(wú)（過(guò)去一周內(nèi)，不超過(guò)一天）
有時(shí)（過(guò)去一周內(nèi)，1-2天出現(xiàn)這種情況）
經(jīng)常（過(guò)去一周內(nèi)，3-4天出現(xiàn)這種情況）
持續(xù)（過(guò)去一周內(nèi)，5-7天出現(xiàn)這種情況）
23. 我覺得心跳得快。
偶/無(wú)（過(guò)去一周內(nèi)，不超過(guò)一天）
有時(shí)（過(guò)去一周內(nèi)，1-2天出現(xiàn)這種情況）
經(jīng)常（過(guò)去一周內(nèi)，3-4天出現(xiàn)這種情況）
持續(xù)（過(guò)去一周內(nèi)，5-7天出現(xiàn)這種情況）
24. 我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱。
偶/無(wú)（過(guò)去一周內(nèi)，不超過(guò)一天）
有時(shí)（過(guò)去一周內(nèi)，1-2天出現(xiàn)這種情況）
經(jīng)常（過(guò)去一周內(nèi)，3-4天出現(xiàn)這種情況）
持續(xù)（過(guò)去一周內(nèi)，5-7天出現(xiàn)這種情況）
25. 我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的。
偶/無(wú)（過(guò)去一周內(nèi)，不超過(guò)一天）
有時(shí)（過(guò)去一周內(nèi)，1-2天出現(xiàn)這種情況）
經(jīng)常（過(guò)去一周內(nèi)，3-4天出現(xiàn)這種情況）
持續(xù)（過(guò)去一周內(nèi)，5-7天出現(xiàn)這種情況）
26. 我吸氣呼氣都感到很容易。
偶/無(wú)（過(guò)去一周內(nèi)，不超過(guò)一天）
有時(shí)（過(guò)去一周內(nèi)，1-2天出現(xiàn)這種情況）
經(jīng)常（過(guò)去一周內(nèi)，3-4天出現(xiàn)這種情況）
持續(xù)（過(guò)去一周內(nèi)，5-7天出現(xiàn)這種情況）
27. 我的手腳麻木和刺痛。
偶/無(wú)（過(guò)去一周內(nèi)，不超過(guò)一天）
有時(shí)（過(guò)去一周內(nèi)，1-2天出現(xiàn)這種情況）
經(jīng)常（過(guò)去一周內(nèi)，3-4天出現(xiàn)這種情況）
持續(xù)（過(guò)去一周內(nèi)，5-7天出現(xiàn)這種情況）
28. 我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲馈?/legend>
偶/無(wú)（過(guò)去一周內(nèi)，不超過(guò)一天）
有時(shí)（過(guò)去一周內(nèi)，1-2天出現(xiàn)這種情況）
經(jīng)常（過(guò)去一周內(nèi)，3-4天出現(xiàn)這種情況）
持續(xù)（過(guò)去一周內(nèi)，5-7天出現(xiàn)這種情況）
29. 我常常要小便。
偶/無(wú)（過(guò)去一周內(nèi)，不超過(guò)一天）
有時(shí)（過(guò)去一周內(nèi)，1-2天出現(xiàn)這種情況）
經(jīng)常（過(guò)去一周內(nèi)，3-4天出現(xiàn)這種情況）
持續(xù)（過(guò)去一周內(nèi)，5-7天出現(xiàn)這種情況）
30. 我的手腳常常是干燥溫暖的。
偶/無(wú)（過(guò)去一周內(nèi)，不超過(guò)一天）
有時(shí)（過(guò)去一周內(nèi)，1-2天出現(xiàn)這種情況）
經(jīng)常（過(guò)去一周內(nèi)，3-4天出現(xiàn)這種情況）
持續(xù)（過(guò)去一周內(nèi)，5-7天出現(xiàn)這種情況）
31. 我臉紅發(fā)熱。
偶/無(wú)（過(guò)去一周內(nèi)，不超過(guò)一天）
有時(shí)（過(guò)去一周內(nèi)，1-2天出現(xiàn)這種情況）
經(jīng)常（過(guò)去一周內(nèi)，3-4天出現(xiàn)這種情況）
持續(xù)（過(guò)去一周內(nèi)，5-7天出現(xiàn)這種情況）
32. 我容易入睡并且一夜睡得很好。
偶/無(wú)（過(guò)去一周內(nèi)，不超過(guò)一天）
有時(shí)（過(guò)去一周內(nèi)，1-2天出現(xiàn)這種情況）
經(jīng)常（過(guò)去一周內(nèi)，3-4天出現(xiàn)這種情況）
持續(xù)（過(guò)去一周內(nèi)，5-7天出現(xiàn)這種情況）
33. 我做噩夢(mèng)
偶/無(wú)（過(guò)去一周內(nèi)，不超過(guò)一天）
有時(shí)（過(guò)去一周內(nèi)，1-2天出現(xiàn)這種情況）
經(jīng)常（過(guò)去一周內(nèi)，3-4天出現(xiàn)這種情況）
持續(xù)（過(guò)去一周內(nèi)，5-7天出現(xiàn)這種情況）
34. 你對(duì)自己的生活基本上滿意嗎？（正）
是
否
35. 你是否已放棄了自己的很多活動(dòng)和興趣？
是
否
36. 你是否覺得生活空虛？
是
否
37. 你是否常常感到無(wú)聊?
是
否
38. 你是否常常感到精神不錯(cuò)，精神還可以?（正）
是
否
39. 你是否害怕會(huì)有不好的事情發(fā)生在你身上呢?
是
否
40. 你是否大部分時(shí)間感到快樂(lè)?（正）
是
否
41. 你是否經(jīng)常覺得無(wú)助（沒有依靠）?
是
否
42. 你是否愿意待在家里而不愿意去做些新鮮事?
是
否
43. 你是否覺得你的記憶力比多數(shù)人差?
是
否
44. 你是否認(rèn)為現(xiàn)在活著很開心？（正）
是
否
45. 你是否覺得像現(xiàn)在這樣活著毫無(wú)意義？
是
否
46. 你是否覺得自己的處境沒有希望?
是
否
47. 你是否覺得多數(shù)人都處境都比你好?
是
否
48. 你集中精力有困難嗎？
是
否
49. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：
50. 您覺得現(xiàn)在的養(yǎng)老生活還有什么地方讓您不稱心的呢？
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