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留守兒童心理健康調查問卷
一、基礎信息
1. 1.?你的性別:
男
女
2. 2.?你的年齡:
10-12歲
13-14歲
15-16歲
17歲及以上
3. 3.?父母外出務工情況（可多選）:
父親外出
母親外出
父母均外出
父母未外出（若選此項，無需繼續(xù)填寫）
4. 4.?父母外出務工時長:
6個月內
6個月-1年
1-3年
3年以上
5. 5.?主要照顧你的人（監(jiān)護人）:
爺爺奶奶/外公外婆
叔叔阿姨等親戚
自己住
其他:
6. 6.?你和父母多久聯系一次?
每天
2-3天一次
每周一次
每月1-2次
很少聯系
二、情緒與心理感受
7. 1.?你是否經常感到不開心、情緒低落?
從不
偶爾
經常
幾乎每天
8. 2.?你是否會擔心父母在外工作的安全?
從不
偶爾
經常
幾乎每天
9. 3.?遇到困難或難過的事時，你是否覺得“沒人可以依靠、傾訴”?
從不
偶爾
經常
幾乎每天
10. 4.?你是否經常覺得孤獨，想找人陪伴?
從不
偶爾
經常
幾乎每天
三、人際交往與行為習慣
11. 1.?在學校，你是否主動和同學交朋友、一起活動?
很主動
偶爾主動
很少主動
從不主動
12. 2.?參與班級集體活動（如班會、運動會）時，你會?
積極報名
別人邀請就參加
不想參加但會去
堅決不參加
13. 3.?你是否因為“父母不在身邊”而感到自卑，怕被同學嘲笑?
從不
偶爾
經常
幾乎每天
14. 4.?你的學習習慣更接近哪種?
按時完成作業(yè)，主動學習
需要提醒才寫作業(yè)
經常拖延作業(yè)
偶爾逃學
15. 5.?你使用手機/玩游戲的情況是?
每天1小時內，只用來學習/聯系家人
每天1-2小時，兼顧娛樂
每天2小時以上，控制不住想玩
沉迷游戲，影響學習/睡覺
四、支持與幫助
16. 1.?學校是否有老師專門聊心理問題（心理老師）?
有，找過TA聊天
有，但沒找過
沒有
17. 2.?班主任/其他老師是否關心你的生活、情緒?
經常關心
偶爾關心
很少關心
從不關心
18. 3.?你是否參加過志愿者或公益組織的活動（如心理講座、夏令營）?
參加過，覺得有幫助
參加過，沒感覺
沒參加過
19. 4.?如果你有心理困擾，最希望從哪里獲得幫助?（可多選）
父母
監(jiān)護人
老師
同學
心理老師
其他:
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