限鈉飲食問(wèn)卷

姓名

性別

男女

年齡（歲）

身高（cm）

體重（kg）

婚姻狀況

未婚已婚離異喪偶

文化程度

文盲、半文盲小學(xué)初中高中、技校大專及以上

最近您每日平均尿量為：

無(wú)尿每日小于100ml每日100~400ml每日大于400ml

您現(xiàn)在是否維持腹膜透析治療

是否

最近您一日平均腹透/血透超濾量為：（ml）

最近您的清晨血壓(mmHg)

例如：120/80

除慢性腎臟病外，請(qǐng)選擇您已確診的其他疾?。?/legend>

無(wú)其他疾病糖尿病高血壓冠心病其他

第一部分

1、你的醫(yī)生給你開過(guò)低鹽飲食或曾建議你低鹽飲食嗎？

是的沒(méi)有

2、你得到了什么具體的指示?

每日食用小于3克的鹽每日2克鈉飲食減少鹽攝入少吃某食品其他

3、你是否嚴(yán)格遵守你的低鹽食譜？

從不有時(shí)大多數(shù)時(shí)候總是

4、堅(jiān)持規(guī)定的低鹽飲食容易嗎?

非常困難困難容易非常容易

5、遵循低鈉飲食與你腹透超濾/尿量多少有關(guān)系嗎?

完全沒(méi)有關(guān)系有一點(diǎn)關(guān)系非常有關(guān)系

6、遵循這種飲食對(duì)你控制水腫有幫助嗎?

完全沒(méi)有幫助有一點(diǎn)幫助非常有幫助

7、遵循這種飲食對(duì)你控制血壓有幫助嗎?

完全沒(méi)有幫助有一點(diǎn)幫助非常有幫助

8、遵循這種飲食對(duì)你控制心臟狀況有幫助嗎?

完全沒(méi)有幫助有一點(diǎn)幫助非常有幫助

9、你是否曾試著遵循低鹽飲食?

有過(guò)沒(méi)有

10、你為什么決定遵循低鈉或低鹽飲食?

在報(bào)紙書籍上讀到在新聞節(jié)目上聽說(shuō)在手機(jī)上看到家人朋友推薦其他

11、為了低鹽飲食，你做了什么？

做菜時(shí)少加鹽、醬油等調(diào)味品關(guān)注食品含鈉量，少吃含鈉多的食品減少外出就餐次數(shù)，或在外盡量選擇低鈉食品其他

12、你是否嚴(yán)格遵守你的低鹽食譜？

從不有時(shí)大多數(shù)時(shí)候總是

13、堅(jiān)持規(guī)定的低鹽飲食容易嗎?

非常困難困難容易非常容易

14、遵循低鈉飲食與你腹透超濾/尿量多少有關(guān)系嗎?

完全沒(méi)有關(guān)系有一點(diǎn)關(guān)系非常有關(guān)系

15、遵循這種飲食對(duì)你控制水腫有幫助嗎?

完全沒(méi)有幫助有一點(diǎn)幫助非常有幫助

16、遵循這種飲食對(duì)你控制血壓有幫助嗎?

完全沒(méi)有幫助有一點(diǎn)幫助非常有幫助

17、遵循這種飲食對(duì)你控制心臟狀況有幫助嗎?

完全沒(méi)有幫助有一點(diǎn)幫助非常有幫助

第二部分
請(qǐng)選擇您對(duì)每個(gè)陳述的同意程度及限鹽對(duì)您的行為影響

18、遵循低鹽飲食對(duì)我重要。