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GDM專用生活質(zhì)量量表（GDMQoL-36）

住院號(hào)

您的年齡段：

18歲以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

居住地區(qū)

城市鄉(xiāng)村

教育水平

小學(xué)初中高中本科碩士及以上

配偶教育水平

小學(xué)初中高中本科碩士及以上

職業(yè)

就業(yè)家庭主婦

配偶職業(yè)

工人雇員自由職業(yè)退休或失業(yè)

家庭經(jīng)濟(jì)狀況

低收入（年收入≤3萬(wàn)元）中等收入（4萬(wàn)元≤年收入≤8萬(wàn)元）高收入（年收入≥9萬(wàn)元）

妊娠次數(shù)

01-23-4≥5

流產(chǎn)次數(shù)

01-2≥3

孕周

孕前BMI

既往早產(chǎn)史

有無(wú)

既往GDM史

有無(wú)

既往死產(chǎn)史

有無(wú)

當(dāng)前是否為意外妊娠

是否

家族糖尿病史

有無(wú)

既往不良妊娠結(jié)局史

有無(wú)

孕前血糖是否正常

是否

胰島素使用情況

未使用使用一次使用兩次使用三次及以上

指導(dǎo)語(yǔ)

親愛(ài)的準(zhǔn)媽媽：
為了解妊娠期糖尿病（GDM）對(duì)您生活質(zhì)量的影響，請(qǐng)您根據(jù)過(guò)去兩周的真實(shí)感受選擇最符合的選項(xiàng)。所有回答僅用于醫(yī)療評(píng)估，請(qǐng)放心填寫。
評(píng)分說(shuō)明：
1 = 從不，2 = 偶爾，3 = 有時(shí)，4 = 經(jīng)常，5 = 總是

一、高危妊娠擔(dān)憂

1、我擔(dān)心胎兒發(fā)育異常。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

2、我害怕分娩時(shí)出現(xiàn)意外。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

3、我擔(dān)憂自己會(huì)發(fā)展為2型糖尿病。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

4、我擔(dān)心需要剖宮產(chǎn)。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

5、我害怕新生兒低血糖。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

6、我擔(dān)憂妊娠高血壓的發(fā)生。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

7、我擔(dān)心早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

8、我害怕胎兒過(guò)大導(dǎo)致難產(chǎn)。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

9、我擔(dān)憂未來(lái)孩子的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

二、感知限制

10、我需要頻繁監(jiān)測(cè)血糖，感到麻煩。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

11、飲食限制讓我無(wú)法享受進(jìn)食樂(lè)趣。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

12、我因GDM減少社交活動(dòng)。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

13、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃讓我感到疲憊。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

14、我因治療需要調(diào)整工作時(shí)間。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

15、我對(duì)體重增長(zhǎng)過(guò)度焦慮。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

16、我因GDM避免外出就餐。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

17、治療打亂了我的日常生活節(jié)奏。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

18、我擔(dān)心突發(fā)低血糖而不敢獨(dú)自外出。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

19、我因疾病感到行動(dòng)不自由。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

三、并發(fā)癥

20、我出現(xiàn)過(guò)頭暈或手抖等低血糖癥狀。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

21、我有過(guò)視力模糊的情況。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

22、我感到異常口渴或尿頻。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

23、我有皮膚瘙癢或感染問(wèn)題。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

24、我因酮癥感到惡心或乏力。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

四、治療管理

25、嚴(yán)格計(jì)算碳水化合物攝入讓我煩躁。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

26、注射胰島素讓我感到疼痛或不適。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

27、我需要反復(fù)調(diào)整胰島素劑量，感到困擾。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

28、定期產(chǎn)檢占用了太多時(shí)間。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

29、記錄血糖數(shù)據(jù)增加了我的負(fù)擔(dān)。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

30、飲食控制讓我情緒低落。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

31、我擔(dān)心胰島素對(duì)胎兒的影響。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

五、社會(huì)支持

32、家人理解并配合我的飲食需求。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

33、醫(yī)生/護(hù)士給予我足夠的心理支持。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

34、我能從同伴（其他GDM患者）獲得經(jīng)驗(yàn)分享。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

35、家人會(huì)主動(dòng)關(guān)心我的血糖情況。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

36、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)詳細(xì)解答我的疑問(wèn)。

○1 從不○2 偶爾○3 有時(shí)○4 經(jīng)常○5 總是

計(jì)分設(shè)置：

反向計(jì)分題（題1-31）：

（即：選擇“總是”計(jì)1分，“從不”計(jì)5分）

正向計(jì)分題（題32-36）：

選項(xiàng)1=1分, 選項(xiàng)2=2分, 選項(xiàng)3=3分, 選項(xiàng)4=4分, 選項(xiàng)5=5分

結(jié)果說(shuō)明：

各維度分?jǐn)?shù)范圍0~100分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好
若“高危妊娠擔(dān)憂”或“感知限制”＞60分，建議提供心理支持
若“社會(huì)支持”＜40分，需加強(qiáng)家庭/醫(yī)療關(guān)懷

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